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癫痫能治好吗?INC加拿大Rutka教授解读癫痫手术进展和临床成功案例

编辑:INC|发布时间:2021-07-01 11:19
癫痫能治好吗?作为世界知名的小儿脑瘤/癫痫治疗专家,INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)专家成员、世界神经外科学院前主席James T. Rutka教授在2016 CNS Annual Meeting上发表了主题为《癫...

  作为世界知名的小儿脑瘤/癫痫治疗专家,INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)专家成员、世界神经外科学院前主席James T. Rutka教授在2016 CNS Annual Meeting上发表了主题为《癫痫手术新进展》的讲演,希望能为广大难治性癫痫患者增添治疗信心。

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  以下为Rutka教授视频解读原文:

  今天很荣幸能在这里向大家介绍一些癫痫手术的最新进展。我会在接下来的几张幻灯片中,通过对屏幕上你们看到的这些缩略语进行一些解释来进行(讲座)。这是我将要讲的缩略语,你可以看到它们都列在这里,不在方案书里的是最下面的。

癫痫能治好吗?

  我将要详细描述的BOSD,代表沟回发育不良。我真的很喜欢癫痫手术,因为它能让神经外科医生与他所知的几乎每一个情况保持联系。而在癫痫手术中,我们集中关注的是那些左下角的畸形病变。你可以看到,癫痫手术医生在处理大脑的几乎每一个方面的问题。

  1、MEG脑磁图

  我将首先从脑磁图描记术(MEG)的解释开始,但你可能对MEG不太了解的是:它的空间和时间分辨率是所有可应用的影像研究中最好的,自1995年以来,我们一直在(加拿大)病童医院使用这个技术。先向你们展示一些有关脑磁图致痫灶定位成像技术的知识。

  所以我们定义了一个簇(致痫灶),小簇,散点,我们发表我们的数据来了解对于脑磁图致痫灶来说什么才是真正重要的发现。这是在《神经外科杂志》上发表的文章。脑磁图的难点可以被认为它是发作间期的数据,有时你可以很幸运地得到发作期的脑磁图。

癫痫能治好吗?

  这是一例患有持续性部分性癫痫并正在持续发作的患者发作期脑磁图案例。所以在脑磁图设备中,通过这些簇显示致痫灶,当然治疗方案是大脑半球切除术。我们还能够描述图像引导下脑磁图致痫灶的切除,这样就避免了进行有创监测。

  这是一个创伤后脑软化的患儿,你在右侧顶叶区域可以看到,但箭头所示的这里有个致痫灶。单独把致痫灶切除后就可以治愈癫痫,这些是我们最近发表的一些罕见案例。脑磁图能够很好地进行功能绘图,所以它可以让你区分躯体感觉皮层、运动皮层和肿瘤,这些肿瘤可能会像图中所示那样横跨它们之间地距离。

  关于脑磁图,你可能不知道的是,你同样可以绘制视觉皮层。这是一例患有视觉性癫痫的12岁男性患者。你可以在顶叶毗邻枕叶的皮层区域看到病变,右侧平面上箭头所示的是视觉诱发区域。手术中通过超声,我们可以绘制并切除病灶。这个孩子现在也摆脱了癫痫。由于病灶位于距状皮层上方,因此我们能够保留视野。我们已把这些所有的信息都运用到手术当中。

  2、术中神经电生理监测(IONM)

  接下来是癫痫手术中神经电生理监测和脑图谱,这使我们能够通过初级运动和躯体感觉皮层的绘图,功能性和非功能性神经结构的鉴别,来确定哪个结构存在危险,也使我们能够监测处于危险中的结构,以防止神经损伤。当我们可能进入危险区时,有神经监测技术员会警告我们。

  这是山姆·斯特兰德,他是我们我们SICK KIDS 儿童医院术中电生理监测的负责人。这些年来,我们已经发表许多文章说明了神经电生理监测技术和脑图谱技术在癫痫手术中的帮助。最近我们发表了关于儿童(术中)唤醒开颅术应用的文章。虽然我们偶尔会用到这项技术,目前不是很多,但尤其是4岁以上的孩子需要言语功能区绘图时,我们会用到(这项技术)。当然要做到这一点,你需要非常出色的神经麻醉师的帮助,并且也需要神经心理科医生同时在手术室提供帮助。

癫痫能治好吗?

  我们所使用的癫痫的特定的治疗模式包括:相位倒置,直接运动皮层刺激,皮层下刺激,监测中你可以在脑电图中看到持续的直接皮层刺激,以观察放电后引起的刺激。运动皮层绘图有两种主要技术,有一种Penfield技术,还有Train技术。过去七年,我们一直在用Train技术。两者之间的区别与它们的脉冲数有关。Penfield技术具有更高的数值,600或以上的脉冲,而Train技术只有5到7次脉冲。有趣的是手术时使用Penfield技术比使用Train技术诱发癫痫发作的几率要高得多。皮质脊髓束的监测只能通过Train技术实现,而Penfield技术则不太可能。这是我们小组的另一篇文章,展示了我们对Train技术的应用。

  那么,你们很多人都做过手术,你们有自己的神经监测团队,你们会在进行手术时突然间神经监测技术员会告诉你,(在这里)你已失去了你的诱发电位。这是你在做癫痫手术病例时发生的运动诱发电位的损失。这是由于大脑的过度牵引所致,因此通过停止你正在进行的一切操作并且冲洗术区,再等一段时间, 并且通过松开牵引,你可以发现恢复的运动诱发电位,但手术过程中这是很长一段时间的暂停,当然,外科医生会担心很多跟这有关的问题,

  然而在绘制皮质脊髓束过程中,技术人员能告诉你可能会出现问题,是非常重要的。

  皮层下刺激有助于癫痫手术,这是一个多小脑回畸形患儿的病例。你可以看到扩张的皮层增厚岛叶周围区域,皮质脊髓束是在这里。所以当我们切除岛叶周围皮层发育不良和多小脑回时,你可以看到,你离皮质脊髓束有多近。因此,在这种病例中能够做皮质下刺激是非常好的。

  3、高频震荡HFOS

  下一个缩写是高频震荡。它们的定义是什么?如何测量?这张图显示,手术过程中它们以什么样的形式出现。正常大脑的节律是大约30赫兹,因此,在脑部存在80-200赫兹范围内以这些涟波形式出现的更高节律。通过有创硬膜下网格监测技术(颅内电极植入术)探测这些,通过脑电图检测它们的活动,它们引起临床上的癫痫,这些皮层区域的切除对癫痫手术后的良好结局非常重要。

癫痫能治好吗?

  这段视频显示,在硬膜下网格监测过程中,大脑是如何抓住这些脑部高频震荡引起痫样放电的实时动画。我们在这个领域有很多出版物让我们可以探索高频震荡的价值。在癫痫手术中,它已成为对我们来说非常重要的技术。它有一些局限性,我们真不知道这其中的基础是什么。这些只是为了理解高频震荡的定义,有时正常的皮质可以引起高频震荡。我们在目前这个阶段没有长期的数据,但这是关于高频震荡如何在大脑中运作以及如何引起癫痫发作的现有模型。

  4、DTI扩散张量成像

  对很多观众来说,我不需要再解释这个缩写词即扩散张量成像。我知道你们在自己的中心平时工作中都会用到,例如治疗肿瘤,癫痫等等。这是一例做完大脑半球切除术后癫痫复发的孩子的病例。箭头指向的是一个持久连接的区域,这个区域很容易返回去并彻底断开连接。这是我们最近在《神经外科杂志》上发表过的文章。然而,当与神经导航和神经电生理监测相联时,这种策略是极其重要的。

癫痫能治好吗?

  这些是不同的癫痫病例,你可以在黄色区域看到皮质脊髓束(大脑的功能区部分)并且在粉色区域看到病灶。所以我们的神经放射科医生会为我们揭示病灶,并且对准皮质脊髓束的位置调整位置,然后我们得到一张如何进行手术的非常好的“地图”。然后再把这些信息和我们的辅助设备联系起来帮助我们进行手术。

  5、沟回发育不良BOSD

  这是沟回发育不良,这是一个近期出现的相当新的术语,你们中的一些人有可能不熟悉。

  其实,这是一种局灶性皮质发育不良的2型。这些是非常细微的病变,直到最近才被高特斯拉磁共振识别出来,使用3至7特斯拉磁共振,你可以在大脑中发现像这样的病灶。但坦白讲,你需要一个经验丰富的神经放射科医生才能够发现这些病灶。

  这是我们最近发表的一篇文章。这是我们做过手术的几例沟回发育不良病例。图像不是很清晰,但在这方面请相信,其实这些区域都是疑似的发育不良,有时病灶非常细微,以至于我们在手术前都无法确定。所以我们经常对这类病例进行侵袭性(有创)监测。

癫痫能治好吗?

  这是一例患有(粉色区域所示)沟回发育不良的孩子,病变嵌入到运动纤维和皮质脊髓束。所以我们将进行侵入式监测来判断这个孩子位于脑部功能区的病灶是否可以切除。

  第一个病例是,4岁,优势半球病变。你可以在核磁共振扫描上看到这个病灶和皮质脊髓束有多近,如图所示,因为我们不确定语言(中枢)的位置。对于这个孩子来说,唤醒开颅手术还有点太小了。我们在术中暴露(大脑)时进行了侵入式监测。你可以看到病变位于字母D E F G之间,运动纤维在顶叶区域的背面,然后我们逐步进行检查,我们再有了一张像这种的绘图。

  我们将两个深部电极放入病变处,并把表面记录仪放到上面去观察,病灶周围有多少区域可能受到癫痫发作的影响。这是四岁孩子的癫痫发作,网格已就位,孩子伸手去抓她的右手时,她的右半边脸在颤抖。这只是单纯的运动性发作,但她每天都会因为这个病变而发生几十次癫痫。

  这是高频震荡,精确显示了癫痫病灶的定位区域。你可以看到深部电极进入到那个区域,这是实时的动画,演示了大脑是如何通过高频震荡的表现出发光。这是癫痫手术的计划,黄色标记部位是切除区域,你可以看到描绘出来的轮廓。这是手术切除病灶后,你可以看到,为了避免静脉水肿及肿胀留下了穿过(病灶)的静脉,箭头指向的是一个电极阵列,我们把它放在运动皮层上的表面,使我们对运动纤维进行连续的训练记录以避免随后对皮质脊髓束造成任何伤害。但有趣的是,即使手术中一切正常,这个孩子很快出现失语,并且出现右侧轻偏瘫。谢天谢地,这一切都在一周内改善。最好的消息是,这是一个皮质发育不良的例子,(病理上表现为)带有你所看到的那些气球状细胞。

  第二个病例,把局灶性皮质发育不良的小病灶作为目标。你可以在皮质脊髓束前方用箭头指向的粉色区域看到病灶,这是多种药物治疗无效的10岁男孩。这里你可以看到箭头指向的是我们用于定位的深部电极和表面电极。不仅是致痫灶,而且它散布到周围脑组织。正如你在我们描绘中看到,这里我们使用神经导航就在这非常小的病灶放置了一个深部电极。

  然后在第二次手术时,我们跟随深部电极到达皮质发育不良区域,移除网格,因为这些病变非常细微,然而由于所在部位,它们并非微不足道。因此利用深部电极使我们能够发现并切除这些病变,这些微小病变引起癫痫的患者(术后)表现也非常良好。

  最后一个病例是切除危险区域的病灶。你可以在这核磁共振成像上看到,矢状面平行的一个边界不太清晰的病变。这是个4岁男孩,以右腿抽搐为特点的棘手的癫痫。这是示意图。

  你在粉色区域可以看到,这是一种挤进皮质脊髓束的情况,所以到达病灶并切除它是一种挑战。

  在你切除病灶时,为了避免在病灶和纵裂带植入侵入式监测的两个深部电极过程中引起损伤,你不想在侧方操作太远。如图所示,我们是通过纵裂入路到达病灶。这是一个四岁孩子的病灶。这段视频显示的是通过纵裂入路和穿孔锥切除病灶。你可以看到,这些病灶与周围的大脑有不同的质地,但不是真正像肿瘤。它们没有一个很好的边界,所以你在切除这些过程中必须非常小心,并且始终使用神经电生理监测及通过神经导航固定目标,这些会带来非常好的结局。在像这个孩子一样的儿童中,就最近术后四个月癫痫未再发作,神经功能完好无损。

  结语:

  总而言之,我今天上午所讲的癫痫手术的进展之所以能够实现,主要是因为我们的成像技术方面的进步,现在我们可以看到这些微小的病变。我给你们讲过的沟回发育不良是我们之前从来没有看到过的。我们现在有先进的磁共振序列可以连接到神经导航平台,我们有表面和深部两种电极。

  我需要提到的是,在北美现在有新的趋向,许多中心走向只使用深部电极的立体脑电图,

  但我们仍然会找到表面和深部电极的结合,这将会在获取使孩子免于癫痫发作所需的信息方面最重要的。  即使是在Rolandic区(中央前回)内,我们也曾定位了安全切除的区域,我们发现癫痫发作可以通过使用高频振荡、涟波和快速涟波来探测。最终,我们采用的神经电生理监测,(术中)唤醒开颅术等等都共同发挥作用帮助我们达到我们想要的结果。

  我演讲的题目中我讲到了癫痫手术的进展以及我们如何能够获得最好的结果。这不是一个人的能力,而是你需要一个完整的团队来完成这些病种的手术。我想在最后感谢我们在(Sick Kids)病童医院的团队能够让我们进行这些很有趣,很有挑战性并很有价值的病例。非常感谢。

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