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听神经瘤术后并发症有哪些?面瘫及听力损失可以避免吗?

编辑:INC|发布时间:2021-05-26 10:38|点击次数:
听神经瘤的手术入路有经枕下乙状窦后入路、迷路入路和中颅窝入路。肿瘤大小是决定手术致残率的最重要因素。手术并发症与术者的经验和手术入路的选择有关。通常三种手术入路的...

  听神经瘤的手术入路有经枕下乙状窦后入路、迷路入路和中颅窝入路。肿瘤大小是决定手术致残率的最重要因素。手术并发症与术者的经验和手术入路的选择有关。通常三种手术入路的并发症发生率相似,入路的选择有赖于于术者的经验。

听神经瘤

听神经瘤(红色球形)生长位置示意图,从上至下分别表示面神经、前庭神经、耳蜗神经。图片来源:eioftx

  精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤,术中颅神经监测等电生理辅助,以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。

听神经瘤

  其中,经乙状窦后入路是主流的手术方式,该入路适合各种大小的听神经瘤,可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤,可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤,并进行切除,同时还可很好地保护颅神经。

  坐位、仰卧位和侧卧位都可以采用枕下入路。手术体位与并发症相关,手术死亡率与肿瘤大小显著相关。这其中,半坐位是十分有利的手术体位,这样利于术中淤血由于重力作用自动留下,不会淤积,手术视野清晰,手术效率高,手术效果好。但该手术体位对于麻醉医师的能力要求高,需要有高超的神经外科专业麻醉师做麻醉。小的和中等大小的肿瘤几乎无死亡,而较大的肿瘤(>4cm)死亡率为2%~4%。小脑前下动脉损伤及其导致的半侧脑桥梗死占术后死亡患者的1/31其次是术后后组脑神经损伤引起的吸入性肺炎。

  听神经瘤手术后最严重的功能障碍是面神经麻痹,它可以引起明显的面部畸形和眼睑不能闭合,后者可以导致角膜炎,威胁视力。手术中保持神经完整是保留面神经功能的先决条件,手术中肌电图监测面神经功能有助于识别和损伤面神经。一旦切断面神经,如果两断端可及,可以行断端吻合或神经移植桥接。面神经保留的比率与肿瘤大小有关,肿瘤直径小于4cm时,面神经功能保留率可以达85%-95%。当肿瘤大于4cm时,30%的患者出现面神经完全麻痹。

  面神经麻痹患者有以下几种治疗方法。舌下神经或副神经移植可以使面肌功能恢复;桥小脑角区神经重建可以使60%-80%患者恢复眼睑闭合功能;还有其他方法用于眼睑不能闭合的治疗,如经常润滑眼球,肉毒杆菌毒素注射使上睑下垂,侧眼睑缝合,一侧眼眦悬吊和金属球植入上眼睑等。

  听神经鞘瘤的另一手术并发症是听力丧失。与其他并发症一样,听力的保留率与肿瘤大小有关。肿瘤越小,手术后听力保留率越高,肿瘤超过2.5cm时,几乎不可能保留听力。肿瘤直径小于1cm时,75%的患者有可能保留听力,而肿瘤直径为1.5cm-2.5cm时,听力的保留仅有25%-33%。Sami和Cordula报道,79%的患者听神经解剖性保留,40%的患者听力功能保留。术前听力的状况对于判定听力能否保留也非常重要。手术不能改善听力,仅部分术前有听力的患者(能通过语言接受试验或听力敏感试验不超过50db,语音分辨评分至少50%)才有可能保留听力。尽管解剖保留耳蜗神经,听力仍难保留。听力丧失的原因不清,大多数认为与内听动脉阻断或痉挛有关。有10%-20%患者于手术后数月发生不明原因的迟发性听力丧失。术中听力监测的方法有脑干听觉诱发电位,直接刺激第Ⅷ对脑神经和电测听。术中监测可以预测术后听力,可以指导各种技术的应用。

  脑脊液漏是一种比较常见的术后并发症,发生率为3%-15%。脑脊液漏可以表现为伤口漏、鼻漏和耳漏。乳突气房或听道气房被打开可以导致脑脊液耳漏,脑脊液通过咽鼓管可进入鼻咽部。用骨蜡封闭乳突气房可以防止脑脊液漏。磨开内听道和肿瘤较大时脑脊液漏发生率增加。通常的治疗方法是腰穿蛛网膜下腔引流,如果引流无效,则需进行手术修补。因为脑脊液漏可以引起脑膜炎,所以早期发现和治疗脑脊液漏非常重要。脑膜炎发生率为1%,需早期应用合适的抗生素治疗。手术后也可能发生无菌性脑膜炎。有些患者术后出现运动性共济失调,通常几天后消失。有一半患者出现严重的术后头痛。

  三叉神经损伤也是一种手术并发症,尤其是巨大肿瘤手术。如不经常人为的润滑角膜,角膜感觉障碍可以导致角膜溃疡和视力丧失。后组脑神经损伤可以发生在巨大肿瘤切除时,引起吞咽困难和气道不畅。有的患者会出现吸入性肺炎,需进行鼻饲和气管切开来防治。过度牵拉可以导致小脑挫伤和血肿,有时发生远隔部位幕上血肿,原因不清。 William House在1964年采用经迷路入路切除听神经鞘瘤。这一入路的优点在于无需牵拉小脑和早期发现面神经,缺点是破坏听力和暴露范围较小。由于只能暴露很小范围的脑干,切除较大肿瘤困难。尽管显露有限,对于超过3cm肿瘤,肿瘤全切率大于96%。经迷路人路手术总的死亡率为2%~3%,而大宗报道仅为0.5%。House认为50%的死亡原因是小脑后下动脉损伤。面神经功能的保留与肿瘤大小有关,保留率与枕下入路手术类似。对于小于2cm的肿瘤,面神经功能保留率为99%;对于大于4cm的肿瘤,面神经功能保留率为60%。

  关于脑脊液漏和脑膜炎的发生率,经迷路入路与经枕下人路相近,脑脊液漏发生率为7%-10%,其中80%为脑脊液鼻漏,20%为脑脊液切口漏。有50%-75%的脑脊液漏患者需行手术修补。经迷路入路无菌性脑膜炎发生率较高(8%),其他脑神经损伤罕见,偶见三叉神经、展神经和后组脑神经损伤的报道。

  1961年, House提出中颅窝入路切除听神经瘤。该入路可以很好地显露内听道肿瘤并有可能保留听力。面神经解剖保留率与经迷路入路和枕下入路相近,但对面神经的较多操作引起的面神经麻痹多见;听力保留率与枕下入路类似。脑脊液漏和脑膜炎发生率也与经迷路入路和经枕下入路的发生率相近。对颞叶的牵拉可以导致失语和癫痫,但不常见。

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