基底动脉瘤治疗的最好方法是什么？栓塞还是夹闭术好？-INC国际神经外科医生集团

　　基底动脉瘤（BAAs）的治疗可能具有挑战性。随机对照试验已报告，对于破裂动脉瘤，血管内弹簧圈栓塞比手术夹闭具有更优的结局，在后循环中最为显著。将随机试验结果外推至所有动脉瘤导致血管内技术的使用随时间推移而增加。目前，大多数中心倾向于血管内治疗基底动脉瘤。然而，有一部分动脉瘤无法通过现有的血管内选项安全治疗——例如那些具有复杂和/或宽颈形态、穿支或血泡样形态、或瘤顶发出重要血管的动脉瘤。

　　在治疗BAAs时，血管内选项和手术因此是互补而非竞争的技术。对两种方式的专业知识使得能够为个体患者量身定制治疗策略，但在血管内的微创性和手术治疗的持久性之间存在权衡。为了培养全面训练的脑血管神经外科医生，有组织的神经外科已努力将神经血管内技能纳入神经外科培训。尽管最初存在怀疑，但研究支持同一从业者可以获得足够专业知识来安全地进行开放和血管内神经外科手术。

　　在当前脑血管外科时代，可能存在这样一种假设，即受过训练能够进行手术和血管内治疗两种方式的神经外科医生几乎只会使用血管内技术治疗BAAs。对于由同时进行两种治疗方式的外科医生治疗的一系列患者中的BAAs，是否会利用或需要开放显微手术，以及其程度如何，目前尚不清楚。

　　案例分享

　　栓塞失败的基底动脉瘤再次手术图解

图1 代表性的基底动脉瘤颞下入路。

　　(a–c) 对于位于鞍背下方的低位基底动脉顶端动脉瘤，颞下入路可直接显示动脉瘤颈，而标准的眶颧翼点开颅术则受到鞍背的限制。

　　(a, b) 马蹄形切口向下翻瓣，进行颞部开颅术，并特别注意使用高速钻磨平邻近中颅窝底的颞骨。

　　(d–g) 一个低位向后突出的破裂基底动脉顶端动脉瘤的代表性图像，该动脉瘤此前已尝试弹簧圈栓塞但未成功。

　　(d, e) 术前前后位和侧位血管造影，白色箭头代表向后突出的基底动脉顶端动脉瘤，不适合采用眶颧翼点经侧裂入路。

　　(f) 术中照片显示动脉瘤顶（星号）和第四颅神经（箭头）。

　　(g) 术中照片显示近端基底动脉干上的临时夹。同侧大脑后动脉的P1段已标示（箭头）。

　　(h) 术后即刻前后位数字减影血管造影显示动脉瘤完全血管造影闭塞。

　　治疗选择

　　血管内弹簧圈栓塞 vs. 开放手术夹闭

　　关于弹簧圈栓塞或夹闭优越性的争论已被广泛讨论，尤其是在破裂情况下。然而，基于人群的结局通常难以应用于自己照护下的个体患者。我们采纳的理念是，血管内和开放手术干预是互补而非竞争的技术，并仔细考虑每种方式的价值和缺点。

　　执行两种技术的外科医生必须权衡血管内治疗的微创性与显微手术提供的更明确的动脉瘤闭塞。在选择手术选项时，双重训练的外科医生应力求达到血管内方法的安全性特征和典型的术后恢复。在选择血管内选项时，应以开放手术可实现的永久完全闭塞率为目标。

　　多项研究支持破裂动脉瘤血管内弹簧圈栓塞治疗后具有更优的临床结局——尤其是在后循环。基于这一证据，倾向于对破裂情况下的BAAs采取血管内优先的理念。如果血管内选项不可行或具有高致残风险，则仔细考虑手术夹闭。其他人描述了有利于弹簧圈栓塞或夹闭的动脉瘤形态学参数，如瘤颈比或颈部直径。在本系列中，有利于夹闭的主要形态学考虑因素是动脉瘤顶发出重要血管或起源于基底动脉穿支的动脉瘤。基底动脉穿支动脉瘤特别难以通过血管内治疗，因为它们通常很小，并且在导管插入期间增加了术中破裂的风险，以及治疗后穿支血栓形成的风险增加。对于需要支架辅助进行血管内治疗的破裂宽颈动脉瘤，我们倾向于夹闭，以避免在破裂情况下与双重抗血小板药物相关的致残率。基于本研究中遇到和治疗的动脉瘤和患者，下图描绘了建议的基底动脉瘤决策算法。

　　选择BAA治疗方法的一个重要考虑因素，尤其是在未破裂情况下，是评估其实现动脉瘤与循环完全和持久隔离的能力。与血管内治疗相比，夹闭已被证明具有更大的持久性，复发率和再治疗率更低。这反映在我们的结局中。先前的研究表明，动脉瘤闭塞程度是治疗后出血的强预测因子。对于未破裂动脉瘤，从小颈部残留出血的比率要低得多，但在后循环动脉瘤中可能升高。最近的荟萃分析表明，不完全闭塞与更高的再治疗率相关。再治疗的致残率是累加的，重复监测和/或治疗的社会心理压力尚未得到充分研究。随着更长时间的随访，无论采用何种治疗方法，后循环动脉瘤的临床结局都趋于等同。

　　我们对患者特定因素的考虑不限于年龄和医学合并症。精神和心理社会因素，例如患者参加随访的能力和遵守药物治疗的可能性，是尚未系统报告的重要考虑因素。在不太可能参加影像学监测、门诊就诊或遵守药物治疗的患者中，有必要考虑手术夹闭。本系列中的一名患者习惯性使用甲基苯丙胺，最初因担心抗血小板药物不依从而接受手术治疗。他在超过1年的时间里没有回来随访，继续定期使用甲基苯丙胺，他的梭形基底动脉顶端动脉瘤复发，需要额外治疗和更警惕的随访。

　　研究结论

　　BAAs的血管内和开放显微手术的互补使用表明，与弹簧圈栓塞相比，夹闭后的结局非劣效性。血管内组和开放组分别有88.5%和75.0%的患者获得了良好神经功能结局。单变量分析显示，高龄或围手术期不良事件，而非治疗方式，是神经功能不良结局的预测因子。

　　血管内和开放手术的互补实施有助于BAAs的个体化治疗计划。通过评估BAAs的血管内和开放两种治疗方式并利用两种技术的优势，两种方式均可获得相当的临床结局和技术熟练度。

　　资料来源：INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、美国神经外科学院主席前主席、旧金山加利福尼亚大学（UCSF）神经外科系教授兼主席（1997-至今）Mitchel S. Berger 教授发表研究《 Endovascular embolization versus surgical clipping in a single surgeon series of basilar artery aneurysms: a complementary approach in the endovascular era》。