神经外科手术入路-额外侧入路是什么？

　　神经外科手术入路-额外侧入路是什么？神经外科医生如何用最小的创伤处理颅内复杂病变？额外侧入路正是平衡手术暴露与组织保护的精妙解决方案。

　　在显微神经外科领域，额外侧入路是介于翼点入路和额底入路之间的一种微创手术方式。它由德国学者Brock于1978年提出，兼具有两者优点，而避免了某些缺点。

　　这种入路对颞肌损伤小、开颅范围较小，减少了额叶表面不必要的暴露，通过充分利用外侧裂池释放脑脊液，使脑组织自然塌陷，为医生提供了清晰的手术视野。

　　额外侧入路的历史发展与定义

　　额外侧入路，又称小额外侧入路，是神经外科医生为更好处理前颅底病变而发展的微创技术。它与经典翼点入路有着深厚渊源，可视为对后者的改良与优化。

　　从解剖位置看，额外侧入路是以前颅底外侧为切入点进入鞍区，而非直接沿着蝶骨嵴和外侧裂进入。这种独特的路径设计使医生能够多角度观察深部结构，提高了手术精准度。

　　与经典翼点入路相比，额外侧入路的骨窗位置更靠上方。具体来说，其骨窗约2/3位于颞上线以上，仅1/3位于颞上线以下。这一差异虽小，却对减少脑组织牵拉具有重要意义。

　　额外侧入路的核心优势在于实现了微创与暴露范围的平衡。它避免了大规模脑组织暴露，却仍能清楚显示双侧视神经、大脑前动脉及颈内动脉等重要结构。

　　随着显微技术发展，这种入路已被广泛应用于前循环动脉瘤、鞍区肿瘤等病变的外科治疗中，成为现代神经外科医生必备的技能之一。

　　额外侧入路的解剖学基础

　　要理解额外侧入路的精髓，必须掌握其相关的解剖结构。这一入路主要涉及额叶、颞叶及相邻的关键血管神经结构。

　　额叶作为大脑的重要部分，负责认知、情感和运动控制等功能。额外侧入路通过自然间隙到达目标区域，最大限度保护了这些高级功能免受损伤。

　　手术中需要特别关注大脑前动脉、大脑中动脉及其分支。这些血管是脑部血供的重要通道，术中保护不当可能导致严重神经功能缺损。

　　重要的是，额外侧入路能够暴露的结构包括：双侧嗅神经、双侧视神经、视交叉池、终板、同侧颈内动脉及其分支，甚至对侧颈内动脉和分支也能看到。

　　这种广泛暴露得益于巧妙的角度设计。通过调整头部位置和显微镜角度，医生可以观察到视交叉下方、鞍上结构乃至第三脑室前部等深部区域。

　　当然，解剖结构存在个体差异。有些患者可能有血管走行异常或脑室形态变异，这要求外科医生术前仔细研究影像资料，术中灵活调整策略。

　　额外侧入路的关键适应症

　　额外侧入路在临床应用中范围广泛，其主要适应症包括前循环动脉瘤和鞍区肿瘤等病变。

　　在脑血管病领域，这一入路特别适用于Willis环前部动脉瘤，如前交通动脉瘤、后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤。Brock本人就曾通过此入路治疗这些类型的动脉瘤。

　　有趣的是，近年来的临床实践表明，通过额外侧入路还能同期处理对侧大脑中动脉瘤。一项研究报道了8例患者通过单侧额外侧入路成功夹闭双侧动脉瘤。

　　对于颅内肿瘤，额外侧入路显示出独特价值。研究表明，它适用于鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、额叶胶质瘤、蝶骨脊内侧型脑膜瘤等前颅底病变。

　　一份临床报告显示，10例鞍结节脑膜瘤、5例颅咽管瘤、4例额叶胶质瘤、3例蝶骨脊内侧型脑膜瘤和2例额叶动静脉畸形通过此入路获得了良好全切率。

　　需要指出的是，额外侧入路对第三脑室前部、下丘脑等鞍上结构的暴露存在一定局限性，特别是对于视交叉前置型的患者。此时医生可能需要考虑其他入路或结合内镜辅助。

　　额外侧入路的手术步骤详解

　　额外侧入路手术始于恰当的体位摆放。患者仰卧时，头部以40至50度的角度向对侧偏转，使额骨处于最高点。大多数情况下，头部旋转角度约30度。

　　皮肤切口设计在颧弓上2-3cm，沿鬓角发际前缘向前额部标记弧形切口，长约6-8cm。切口长度需足够确保手术操作顺利到达颅底。

　　接下来是骨窗形成阶段。以关键孔（MacCarty点）为中心，使用高速铣刀形成约3×3cm至4×4cm的骨窗。骨窗前缘需至前颅底，内侧缘平行中线，外侧缘至蝶骨嵴。

　　骨窗形成后，医生会用金刚砂磨头磨除眶缘骨窗的内板，这一操作可额外获得2mm的手术空间，实现额下入路入口处与前额底齐平，避免牵拉脑组织。

　　硬脑膜剪开阶段，医生会向前打开硬脑膜并用缝线悬吊，然后在显微镜下抬起额叶，显露颈动脉池，剪开蛛网膜释放脑脊液，使脑组织自然塌陷。

　　手术最后阶段是病变处理。无论是动脉瘤夹闭还是肿瘤切除，操作完成后都需要仔细关颅，包括硬脑膜修补、骨瓣复位固定，以及颞肌的解剖复位。

　　额外侧入路相比其他入路的优势

　　额外侧入路与经典翼点入路和额底入路相比，具有多方面优势。这些优势体现在手术创伤、美容效果和恢复速度等多个维度。

　　额外侧入路对颞肌的处理更为轻柔。它只需分离颞肌前缘2-3cm，而翼点入路往往需要大面积剥离颞肌。这显著减少了术后颞肌萎缩和相关并发症。

　　从美容角度看，额外侧入路的切口更小且更隐蔽。通常设计在发际线后方，愈合后几乎看不见，满足了患者对美观的日益增长的需求。

　　手术时间方面，额外侧入路也展现优势。由于操作步骤简化，开颅过程更快，整体手术时间相应缩短，这对患者术后恢复具有积极影响。

　　值得一提的是，额外侧入路无需磨除蝶骨嵴，却仍能良好显露侧裂静脉。这一特点进一步减少了手术创伤和并发症风险。

　　最重要的可能是脑组织保护方面。额外侧入路通过自然间隙操作，避免了不必要的脑组织牵拉，配合脑脊液释放技术，使手术更加安全。

　　潜在并发症与风险管理

　　尽管额外侧入路创伤较小，但仍存在一定手术风险。常见并发症包括术后出血、感染和神经功能损伤等。

　　术后出血是需警惕的并发症之一。处理方案包括密切监测患者血压和凝血功能，必要时进行手术干预清除血肿。

　　面神经保护是额外侧入路中的重要考量。虽然此入路面神经损伤风险较低，但手术医生仍需在术中特别注意保护面神经分支。

　　对于颅内动脉瘤患者，豆纹动脉损伤是潜在严重并发症。研究报道，有些患者在夹闭对侧大脑中动脉瘤后出现偏瘫和脑梗死，可能与豆纹动脉损伤有关。

　　认知功能障碍也是可能的并发症。一项研究显示，部分患者术后存在轻度认知障碍（MoCA评分小于26分），但大多数在1年内恢复正常。

　　为降低这些风险，医生需在术前进行充分评估，术中精细操作，术后密切监测。个体化手术方案设计是确保手术安全的关键。

　　术后管理与患者康复

　　额外侧入路术后的系统化管理对患者恢复至关重要。早期活动、脑脊液管理和并发症预防是三大核心要素。

　　研究表明，患者术后第1天或第2天即可从监护病房转至普通病房，并鼓励尽早下地活动。早期活动有助于预防深静脉血栓和肺部感染等并发症。

　　脑脊液管理不容忽视。医生通常会在术后每2天进行一次腰椎穿刺，直至脑脊液清亮透明。这一措施有助于降低颅内压和清除血性脑脊液。

　　出院前评估采用改良Rankin量表（mRS）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。一项研究显示，出院时约半数患者mRS评分为0（无症状），另一半为1（虽有症状但无明显残疾）。

　　随访计划包括术后半年和1年的颅脑CTA检查，以评估动脉瘤是否复发、载瘤动脉情况等。长期随访有助于及时发现并处理潜在问题。

　　患者教育同样重要。医护人员需详细告知恢复期间的注意事项，出现何种症状需及时就医，以及生活方式调整建议，全面提升康复质量。

　　额外侧入路的真正价值在于其平衡之道——它不追求最大暴露，而是以足够的工作空间为基础，将组织创伤降到最低。正如一项临床研究所证明，经此入路治疗的患者不仅手术效果良好，出院时多数已恢复良好神经功能。

　　随着显微器械的发展和术中导航技术的精进，额外侧入路的应用前景将更加广阔。这种进步不断印证着神经外科的核心理念：以最小创伤获取最佳治疗效果。

　　常见问题解答

　　问：额外侧入路与眶上外侧入路是同一回事吗？

　　两者高度相似但存在细微差别。额外侧入路骨窗的2/3位于颞上线以上，而眶上外侧入路骨窗的2/3位于颞上线以下。它们都是对经典翼点入路的微创改良。

　　问：额外侧入路适合治疗哪些部位的动脉瘤？

　　额外侧入路特别适用于Willis环前部的动脉瘤，包括前交通动脉瘤、后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤。研究显示它还可用于处理对侧大脑中动脉M1段动脉瘤。

　　问：额外侧入路手术后患者需要住院多久？

　　研究表明患者通常术后1-2天即可从监护病房转至普通病房，并鼓励尽早下地活动。具体住院时间取决于个体恢复情况，但整体康复速度较传统入路快。

• 文章标题：神经外科手术入路-额外侧入路是什么？
• 更新时间：2026-01-14 14:22:41