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动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重吗?需要早期干预吗?

编辑:INC|发布时间:2020-12-25 13:08|点击次数:
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是一个世界范围内的健康负担,具有高致死率和永久致残率。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)报告了1年后血管内卷取术与手术夹闭术相比具有良好的神经系...

  动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是一个世界范围内的健康负担,具有高致死率和永久致残率。整体预后取决于初始出血、再出血的数量和延迟性脑缺血(DCI)的程度。心脏表现和神经源性肺水肿表明SAH的严重程度。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)报告了1年后血管内卷取术与手术夹闭术相比具有良好的神经系统结果。ISAT试验招募的主要是神经系统良好等级且前循环动脉瘤较小的患者,因此该结果不能可靠地外推到较大的动脉瘤、后循环动脉瘤、动脉瘤形态复杂、神经系统等级较差的患者。根据一项大型随机对照试验“术中动脉瘤手术低温治疗试验(IHAST II)”,低体温的作用并没有被证明具有神经保护作用,该试验招募了神经系统评分良好的患者。在本试验中,患者缓慢冷却和冷却时间不足,并迅速恢复加热。这种方法会降低体温过低的有益影响。2项回顾性分析发现腺苷对短暂性诱导性低血压有益,且不增加心脏和神经系统疾病的风险。药物神经保护和神经监测对神经系统的益处在接受动脉瘤夹闭的患者中尚未得到证实。DCI是SAH后发病和死亡的重要原因,其病理生理学可能是多因素的,尚不清楚。目前,口服尼莫地平在DCI的治疗中已经确定了其作用,同时维持euvolemia和诱导性高血压。SAH后,高钠血症虽然比低钠血症少见,但却是神经功能不良的一个预测因素。

  蛛网膜下腔出血(SAH)是一种世界性的健康负担,具有高死亡率和永久性残疾

  SAH的全球发病率估计为9/100,000人/年,因地区而异。一项系统审查发现,南美洲和中美洲的发病率较低(4.2/10万人/年),日本(22.7/10万人/年)和芬兰(19.7/10万人/年)的发病率较高。一有趣的是,在日本或芬兰,颅内动脉瘤的发病率并不高,但是破裂的风险更高。3据报道,中国的发病率也较低(2.0/10万人/年)。SAH只占所有中风的5%,5但是它有很高的死亡率和永久残疾率。一项在1984年至2007年间对两大挪威人群进行的回顾性队列研究报告了30天的病死率为36%。丹麦的一项全国性研究报告称,类似的30天死亡率为38%。七世界卫生组织心血管疾病多国监测趋势和决定因素(WHO MONICA卒中研究)是一项针对欧洲和中国11个人群的大型观察研究,报告30天病死率为42%。对1987年至2002年瑞典医院出院和死亡原因登记的18,443名SAH病患者的数据进行回顾,显示28天的病死率为31.7%。8澳大利亚和新西兰的另一项研究将28天的病死率定为39%。幸存者永久残疾的风险很高,受抚养率约为50%。

  美国SAH新病例的发生率约为30,000/年或10/100,000/年对于非创伤性SAH,破裂的脑动脉瘤占SAH的75%至85%。根据尸检和血管造影研究,一项前瞻性研究的系统回顾估计患病率为3.6%至6.0%。大多数动脉瘤很小(小于1厘米),每年破裂的风险为0.7%。最近的一项系统综述将患病率定为3.2%。

  早期干预还是晚期干预?

  手术夹闭或神经放射学介入血管内盘绕的早期治疗将防止再出血,并能够安全有效地管理血管痉挛。然而,早期对水肿脑的手术使手术任务变得困难。过去,早期干预是为了更好的神经功能分级,现在手术干预也是为了更高的分级。来自澳大利亚中心的230个连续破裂动脉瘤的11年数据库发现,早期手术夹闭或24小时内血管内弹簧圈与改善的临床结果相关。另一项荟萃分析还发现,72小时内的早期干预与临床结果的改善有关,改善程度是入院时临床状况的函数。荷兰的一项观察研究涉及8个中心和1500名患者,在良好等级的患者中,早期或晚期干预以保护动脉瘤的结果没有差异。然而,入院时神经系统评分差的患者在早期干预下表现更好。对2005年至2008年全国范围内32,048例抗利尿激素释放激素(aSAH)患者的住院样本数据进行的分析显示,早期(入院后48小时内)接受盘绕或手术治疗的患者更有可能出院时几乎没有或没有残疾。

  无论何时预计最终治疗会出现延迟,短期(小于72小时)抗纤维蛋白溶解剂(如曲尼酸和氨基癸酸)可在不增加DCI风险的情况下防止再出血。然而,不建议使用抗纤维蛋白溶解剂进行延迟和延长治疗,因为这可能增加血栓事件和DCI的风险。抗纤维蛋白溶解剂在总体患者预后方面的作用尚未在随机对照试验中得到证实。

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