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神经转移性肿瘤

原始神经外胚层肿瘤由Hart等于1973年首次报道,它是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤,为神经嵴衍生的较原始的肿瘤,主要由原始神经上皮产生,具有多向分化的潜能。侵袭性生长,广泛脑脊液播散,预后极差,大部分仍需通过病理诊断才能确诊。组织形态学属于恶性小圆细胞肿瘤,分为中枢性和外周性,外周性较常见,文章报道较多,中枢性原始神经外胚层肿瘤相对较少见,而幕上原始神经外胚层肿瘤更为罕见,仅占整个脑肿瘤的0.1%左右,且多见于儿童,成人非常罕见。

神经转移性肿瘤概况

  中枢神经系统的转移性肿瘤可累及脑和脊髓,其中以脑的转移性肿瘤较多见。在临床脑肿瘤中估计约有20%为转移性,而在恶性肿瘤死亡的病例中约有10%~15%有脑转移。

  脑转移性肿瘤的来源 以支气管肺癌最常见,其中约40%发生脑转移,其次为乳腺癌约25%。其他肿瘤如胃癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤等均可发生脑转移,特别是黑色素瘤脑转移可达15%。

神经转移性肿瘤病因

  神经转移性肿瘤的发病原因,是由于神经嵴衍生的较原始的肿瘤细胞形成,产生于原始神经上皮,具有多向分化性。本病预后极差,能够侵袭性生长,广泛地散播于脑脊液中。本病可分为中枢性和外周性两种,主要通过病理诊断确诊。

神经转移性肿瘤症状

  常见症状:耳鸣伴随听力严重下降、严重时可有头晕、步态不稳等

  神经转移性肿瘤可分皮质结节、脑膜皮质、粟粒和颅神经四型,前两型适合手术治疗。

  1.皮质结节型:最常见。呈圆形、结节状,有时呈楔形,尖端指向脑室,底与脑平面平行,大小不一,但边界多清楚。小者则需借助显微镜才看清,大者直径达数厘米,重达  克以上。瘤质地可坚实或坏死、出血、囊变,切面呈灰白色或灰红色。绒毛膜上皮癌则为特有的紫红色,瘤中央常软化或坏死。囊液可似脓液或呈半透明草黄色液体或粘液状,量达  70ml,遇空气易凝固。肿瘤附近脑水肿或肿胀严重,水肿程度与肿瘤大小不成比例为其特点。

  2.脑膜皮质型:又称假脑膜瘤型,肿瘤位于脑表面,与脑膜粘连,可是肿瘤与脑皮质和脑膜易分离,颅骨多不受累,这有别于颅骨转移伴硬脑膜粘连。肿瘤表面凹凸不平,切面呈猪油状或坏死。少数呈扁平状,位两大脑突面。

  3. 脑粟粒癌病型:常伴脑膜转移,特别见于黑色素瘤脑转移,脑膜黑染,颇具特征。

  4. 颅神经转移型:单独出现很少,多伴脑膜转移。

神经转移性肿瘤检查

  1.CT平扫显示实质部分呈等密度或稍高密度;囊变(呈低密度)及出血(呈高密度)常见;囊变部分(多位于病变的周围)。

  2.CT增强现实实质部分常呈中度到显著化;均匀或不均匀。

  3.MR平扫:T1及T2像常呈高低混杂信号;T1像高信号示出血;T2像低信号示钙化;境界清楚,周围水肿程度不一;肿瘤较大,压迫临近结构。

  4.MR增强:实质部分中度至显著强化;均质或不均质;囊变区位于病变的周围。

神经转移性肿瘤治疗

  1. 采用综合治疗,重视一般治疗:综合治疗优于单一种治疗,有助于提高疗效,延长生命。重视一般治疗,为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。

  2. 根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。

  3. 根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。

  4. 定期随访:定期随访原发癌肿的器官及其他器官,观察原发癌肿和转移灶的治疗情况,并监测新转移灶。若出现新脑转移灶,应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。

  【常用治疗措施】

  包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等,随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展,颅内转移瘤的疗效和预后均有改善,手术后1年生存率由14%~21%,提高到22%~31%,如果术后加以放疗和/或化疗,1年生存率可达38%~45%。近年来,在以大量循证医学为依据的各类治疗指南中,强调应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施,目前,手术结合术后放疗的观点已被众多人接受,联合治疗已展示了可喜的治疗前景。但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法,仅约8%~10%找不到原发肿瘤者可获得根治。

  1. 类固醇激素(Corticosteriods)

  主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿,减少脑血管通透性,抑制或减轻手术、放疗和化疗后的脑水肿,少数病灶可缩小。对晚期病人或其他姑息疗法无效时,类固醇激素不仅可使病人对这些疗法(如放疗)变得敏感, 而且可使头痛减轻,从而延长病人的生命和减轻其痛苦。可单独使用,也可与其他疗法合用,一般提倡早期使用,即一旦发现脑转移瘤就应开始给药。 常用地塞米松, 也可用其他类固醇激素。地塞米松首剂10mg,以后改,4mg每6 ~8h一次,有些病人可能需要更大剂量。首剂后6 h~24 h显效,3d~7 d达最大作用,病人症状常得到改善,生命得以延长,一般讲单用激素治疗的病人,其平均生存期为 2月。若治疗后病情稳定,则考虑停药,停药宜在数周内缓慢进行,对不能耐受者,应继续给予最低的有效剂量。

  2. 外科手术(Surgery)

  (1) 手术适应证:对原发肿瘤和(或)颅外其他部位转移瘤已得到控制或预测能生存较长时间,具有以下条件的脑转移瘤患者,可考虑手术:①单发脑转移瘤位于可手术部位,约占脑转移瘤的20%~25%;②位于可手术部位的多发脑转移瘤,尤其当它们对放疗或化疗不敏感(如黑色素瘤、肾癌),或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗(直径>3.5cm);③对放疗敏感的多发脑转移瘤中,有危及生命的较大肿瘤,可先切除较大肿瘤,再作放疗;④与颅内其他病变(如脑膜瘤、脓肿、血肿等)鉴别诊断困难;⑤伴有危及生命的颅内出血;⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊,作鞘内或脑室内注射化疗药物或鸦片制剂;⑦伴脑积水需作分流手术。

  (2) 手术疗效:由于多数脑转移瘤位置表浅,血供不丰富,容易切除,特别是在使用显微外科技术、激光、超声震荡吸引系统(CUSA)、立体定向和神经导航设备的情况下,全切肿瘤并不困难,并且一般不会增加术后神经功能障碍,从而为术后进行其它治疗创造了必要的条件。脑转移瘤的标准手术死亡率是指术后1个月的死亡率,已从60年代的25%~48%下降到11%~21%(Black,1779年)和 5%~10 %(Galicich,1985年、1996年)。手术死亡率一般与手术本身关系不大,而与术前病人全身状况和神经功能障碍有关。许多回顾性研究证明单纯外科手术后的生存率高于单纯放疗,若术后结合放疗,则生存率明显提高, Patchell等通过前瞻性随机对照研究的方法观察 例脑转移瘤的治疗情况, 发现手术+放疗组的生存率明显高于单纯放疗组 ,分别为40周和15周。也有研究发现,即使是多发脑转移瘤,手术全切亦可取得与单发脑转移瘤相似的治疗效果(平均生存时间为14 月),而部分切除的多发脑转移瘤平均生存时间则6个月。由于脑转移瘤是系统肿瘤发展的晚期,获得长期生存者仍较少。术后复发常见于病灶部分切除者,可发生于手术部位,也可因操作因素使其种植于远隔部位,但有时即使病灶全切(手术野边界活检阴性,术后神经影像学检查未见残留)也可复发。

  3. 常规放射治疗(Radiotherapy)

  对脑转移瘤的放疗还存在许多争议,如全脑放疗还是局部放疗,病灶全切后是否需要行放疗以及放射剂量等。一部分回顾性研究证实,手术+术后放疗并不能减少复发和延长生存时间,另一部分研究则得出相反的结论。目前多数学者认为,虽然外科手术在脑转移瘤的治疗中占有重要地位,由于大部分脑转移瘤是多发的,手术切除每一个转移灶甚至尚未发现的病灶无疑是不可能的,术后仍要放疗。因此放疗适应于多数病人,是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应证有:⑴脑转移瘤术后;⑵对放疗敏感的肿瘤,如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌;⑶对放疗较不敏感的肿瘤,如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤。

  最常使用的是全脑放疗。由于脑部CT和MRI检查与尸检结果相似,即CT及MRI不能发现的脑转移瘤还是少见的,加上全脑放疗可引起痴呆等并发症,因此也有人主张局部放疗。近年来,更多单位使用调强适形放疗设备,在全脑放疗30 -40 Gy后,局部加量,10-20Gy。

神经转移性肿瘤并发症

  其他症状包括癫痫发作,或和肿瘤位置相关的局灶性神经缺损。患者同样也会表现为软脑膜转移,表现为颅神经体征、脑病或脊髓症状。

神经转移性肿瘤术后

  一级预防

  首先应把重点放在,预防原发肿瘤的发生上不同的肿瘤有不同的诱发因素,如抽烟能诱发肺癌等应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时,应尽量做到早期发现,早期治疗,争取根治原发肿瘤避免骨转移瘤细胞的来源。第三,对于有原发肿瘤病史的患者,应警惕骨转移的讯号,定期复查。争取能早期发现转移灶而进行有效的治疗。

  二级预防

  一般来说,骨转移瘤是癌瘤的晚期表现,治愈者目前少见,因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命减轻痛苦保存功能提高患者的生命质量。

  三级预防

  骨转移性恶性肿瘤患者都属晚期可给予支持和对症处理对卧床患者应注意预防肺炎、褥疮等的发生总之这类患者预后极差。

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