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硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指由于颅脑受到外伤后导致脑皮质血管破裂,颅内硬脑膜下、蛛网膜外形成的急性或慢性出血,最后形成的血肿并压迫脑组织,大多由对冲性脑挫裂伤所致,好发于额极、颞极及其底面。硬脑膜下血肿病情变化快,由于局部脑组织受压明显,易形成脑疝,如不及时救治,预后较差。

硬脑膜下血肿概况

  硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血,因常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型,头部受伤后3天以内出现颅内血肿症状者称为急性硬脑膜下血肿;3天至3周出现颅内血肿症状者称为亚急性硬脑膜下血肿;3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。

硬脑膜下血肿病因

  头部受到暴力外伤后,如车祸、摔伤、重击伤等,尤其是对冲性脑挫裂伤可导致脑皮质血管破裂,血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间,形成急性硬脑膜下血肿。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致,范围较广,可不伴有脑挫裂伤。

硬脑膜下血肿症状

  1.急性硬脑膜下血肿

  由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在,故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快,则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1~3天内进行性加重,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻,血肿形成速度较慢,则可有意识好转期存在,其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现,属于亚急性型,此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿,其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似,有中间清醒期,惟因其为桥静脉出血,中间清醒期可较长。

  2.亚急性和慢性硬脑膜下血肿

  (1)慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

  (2)血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫失语和局限性癫痫等。

  (3)脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

硬脑膜下血肿检查

  1.病史与体格检查

  病史包括头部受伤史,伤后当时清醒,随后昏迷,或出现有中间清醒(好转)期或持续性昏迷等意识障碍过程。临床体格检查应包括整个神经系统、心、肺、腹查体,以及视觉、听觉检查等。

  2.头颅CT

  CT扫描不仅可以直接显示急性或亚急性硬脑膜下血肿,表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影,慢性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形或半月形低密度或等密度影,还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况,应尽早做CT检查,并随时复查CT。

  3.头颅MRI

  头颅MRI可显示脑表面新月形或半月形的短T1、长T2信号影。

硬脑膜下血肿治疗

  一、急性硬脑膜下血肿病情发展急重,尤其是特急性病例,死亡率高达50%~80%,一经诊断,刻不容缓,应争分夺秒,尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中,有部分原发性脑损伤较轻,病情发展较缓的病例,亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下,采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化,即应改行手术治疗,任何观望、犹豫都是十分危险的。

  (1)手术治疗:手术方法的选择须依病情而定,常用的手术方法有以下三种:

  ①钻孔冲洗引流术:根据CT显示血肿所在部位,行钻孔引流,若属术前来不及定位的紧急钻孔探查,则应按致伤机理及着力点,结合病人临床表现作出定位,然后按序钻孔。若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔,其次额部,然后顶部;若系直接冲击伤,则先在着力部,继而于对冲部位钻孔探查。发现血肿后,应将钻孔稍加扩大,以方便冲洗和清除血肿。如为液状血肿,又无活跃性出血时,可于血肿较厚的部位再多作1~2个钻孔,然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出。此时,若颅内高压得以缓解,脑搏动良好,即可终止手术。于低位留置引流管一根,持续引流24~48小时,分层缝合头皮。小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出,若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。

  ②骨窗或骨瓣开颅术:适用于血肿定位明确的病人;经钻孔探查发现血肿呈凝块状,难以冲洗排出者;于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者;或于清除血肿后,脑组织迅速膨起,颅内压力又复升高者。均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅,在良好暴露的前提下,充分清除血肿及挫碎、糜烂的脑组织,妥善止血。必要时应行脑穿刺排除脑内血肿,并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流。术毕,如常缝合硬脑膜及头皮各层,硬膜外置橡皮引流24~48小时。若在清除血肿后,颅内压一度好转,旋又增高时,应于可能存在颅内多发性血肿的部位,试行钻孔及探查。特别是额、颞底部及脑内深部,必要时应借助于术中B型超声超声行脑扫描检查。在确定无其他血肿后,可行颞肌下减压或去骨瓣减压术,并应作脑室穿刺引流及/或小脑幕切开、脑基底池引流。仍有怀疑时,尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查,以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能。

  ③颞肌下减压或去骨瓣减压术:急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时,虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后,颅内压仍不能有效缓解,脑组织依然膨隆时,则需行颞肌下减压去骨瓣减压,必要时尚需将受累的额极和颞极切除,作为内减压措施,然后关闭颅腔。

  1.颞肌下减压:颞肌下减压术是一个传统的术式,作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术,减压的范围已有所扩大,可达8~10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度。将颞肌自颅骨表面充分剥离后,咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部。然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘,止血后间继缝合颞肌,颞肌筋膜不予缝合,以便减压。分层缝合头皮,不放引流。一般多行单侧减压,如有必要亦可行双侧颞肌下减压。

  2.去骨瓣减压术:所谓去骨瓣减压,即弃去骨瓣,敞开硬脑膜,仅将头皮缝合,以作减压。通常,除非是术前已决定施行去骨瓣减压,并有意将骨瓣加大,故有大骨瓣减压之称。否则,骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上,是否须行减压措施,大多是在手术中作出决定的。因此,常于弃去骨瓣之后,还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除,裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出,减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调,去骨瓣减压术应严格掌握指征,不可随意弃去骨瓣。须知,大骨瓣减压后,由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向(Bulk flow)紊乱等不良后果,早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲,增加神经缺损,后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为:急性或特急性颅内血肿,伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿,术前已形成脑疝,清除血肿后颅内高压缓解不够满意,又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤,严重脑水肿,脑疝形成,但无局限性大血肿要予排除术;术前双瞳散大、去脑强直,经手术清除血肿后颅内压一度好转,但不久又有升高趋势者。

  急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿,双瞳散大光反应消失,血肿小而病情重,则预后极差。

  (2)非手术治疗:急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是急性血肿术后,尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散,但为数甚少,不可存侥幸心理,事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人,如果原发脑损伤较轻,病情发展迟缓,始可采用非手术治疗。适应证为:神志 清楚、病情稳定、生命征基本正常,症状逐渐减轻;我局限性脑压迫致神经机能受损表现;CT扫描脑室、脑池无显著受压,血肿在40ml以下,中线移位不超过 10mm;颅内压监护压力在3.33~4.0kPa(25~30mmHg)以下。

  二、慢性硬脑膜下血肿的治疗:一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗。

  1.首选的方法是钻孔引流,疗效堪称满意,如无其他并发症,预后多较良好。因此,即使病人老年病笃,亦需尽力救治,甚至进行床旁锥颅引流,只要治疗及时,常能转危为安。

  ①钻孔或锥孔冲洗引流术:根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔,进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出,然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔,长度不能超过血肿腔半径,进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流,放入导管,继而通过两个导管,用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止。术毕,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气,低位的排液,约3~5日拔除。最近,有报道采用单纯锥颅冲洗术,可在床旁直接经头皮锥颅,排出陈血,用生理盐水冲洗至清亮,每隔3~4天重复锥颅冲洗,一般 2~4次左右,在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。

  ②前囱侧角硬脑膜下穿刺术:小儿慢性硬脑膜下血肿,前囱未闭者,可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头,经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下,进针0.5~1.0cm即有棕褐色液体抽出,每次抽出量以15~20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺,抽出血液常逐日变淡,血肿体积亦随之减小,如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小,则需改行剖开术。

  2.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术:

  适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述,掀开骨瓣后,可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔,缓缓排出积血,待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜,一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着,易于分离,应予切除,但不能用力牵拉,以免撕破内外膜交界缘,该处容易出血,可在近缘0.5cm处剪断。术毕,妥善止血,分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3~5天。对双侧血肿应分期分侧手术。

  3.术后血肿复发的处理:无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除,都有血肿复发的问题。常见的复发原因有:老年病人脑萎缩,术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此,须注意防范,术后宜采用头低位、卧向患侧,多饮水,不用强力脱水剂,必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时,或有新鲜出血时,应采用骨瓣或窗开颅,彻底清除。术后引流管高位排气,低位排液,均外接封闭式引流瓶(袋),同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10~20天,故应作动态的CT 观察,如果临床症状明显好转,即使硬膜下仍有积液,亦不必急于再次手术。

硬脑膜下血肿并发症

  1.脑水肿

  硬脑膜下血肿形成后,压迫临近脑组织,引起脑组织水肿,患者出现头痛加剧、恶心,甚至出现喷射性呕吐等症状。

  2.脑疝

  硬脑膜下血肿压迫脑组织,严重时导致脑干及小脑受压,引起脑疝,出现瞳孔忽大忽小、双侧瞳孔不等大、血压不稳、心率增快等表现,甚至危及生命。

  3.感染

  由于昏迷、卧床等原因,患者痰液不易咳出,机体免疫力降低,容易并发肺部感染,出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,长时间卧床,也可能出现皮肤感染,出现褥疮等并发症,表现为局部皮肤水疱、破溃、坏死、发臭等。

硬脑膜下血肿术后

  加强安全意识,交通规则的宣传教育,防止意外创伤;有癜痫发作的人,嘱其按时服药,不做危险性活动,以防意外,如果发生了,就应及时到医院治疗,防止血液积聚产生血肿。

  还要预防外伤,头部受伤后3天以内出现颅内血肿症状者称为急性硬脑膜下血肿;3天至3周出现颅内血肿症状者称为亚急性硬脑膜下血肿;3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。

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