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颅内压增高

正常成人如超过1.96kPa(200mmH2O)即为颅内压增高。颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅脑损伤、脑缺氧等均可造成颅内高压。

颅内压增高概况

  颅内压增高是多种疾病所共有的临床病理综合征。患者侧卧时颅内压力经腰椎穿刺测定超过200mmH2O时称为颅内压增高。 侧卧位腰椎穿刺测量脑脊液压力时,成人正常值为70~180mmH2O(40~50滴/分)。由于某些病变引起颅内容物体积增加或颅腔容积缩小,均可产生颅内压增高。

颅内压增高病因

  1、颅内占位性病变:颅内肿瘤、血肿脓肿囊肿、肉芽肿等,既可占据颅腔内一定的容积,又可阻塞脑脊液的循环通路,影响其循环及吸收。此外,上述病变均可造成继发性脑水肿,导致颅内压增高。

  2、颅内感染性疾病:各种脑膜炎脑炎、脑寄生虫病,既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液,又可以造成脑脊液循环受阻(梗阻性及交通性脑积水)及吸收不良;各种细菌真菌、病毒、寄生虫的毒素可以损伤脑细胞及脑血管,造成细胞毒性及血管源性脑水肿;炎症、寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用,占据颅腔内的一定空间。

  3、脑损伤:可造成颅内血肿及水肿。

  4、脑缺氧:各种原因造成的脑缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒,以及某些全身性疾病如肺性脑病、癫痫持续状态重度贫血等,均可造成脑缺氧,进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。

  5、中毒:铅、锡、砷等中毒。某些药物中毒,如四环素、维生素A过量等。自身中毒如尿毒症、肝性脑病等,均可引起脑水肿,促进脉络丛分泌脑脊液,并可损伤脑血管的自动调节作用,而形成高颅压。

  6、内分泌功能紊乱:年轻女性、肥胖者,尤其是月经紊乱及妊娠时,易于发生良性颅内压增高可能与雌激素过多、肾上腺皮质激素分泌过少而产生的脑水肿有关。肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关。

颅内压增高症状

一、典型症状

  头痛、呕吐、眼底视盘水肿称之为颅内压增高“三主征”。

  1.头痛

  位置不固定,多在额、颞部,随颅内压增高呈进行性加重。

  2.呕吐

  可为喷射性呕吐。

  3.视盘水肿

  表现视盘充血、边缘模糊不清,中央凹消失。长期颅内压增高可引发视神经萎缩、失明。

二、伴随症状

  1.意识障碍

  疾病初期可出现嗜睡,反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷,伴有瞳孔散大、对光反应消失,发生脑疝和去脑强直。

  2.生命体征的改变

  血压增高、脉搏缓慢、呼吸慢而深等;随着颅内压增高,可出现瞳孔缩小、对光反射迟钝、或忽大忽小、边缘不整、变化多端。

  3.耳鸣、眩晕

  高颅压可使迷路、前庭神经受刺激,部分患者会出现耳鸣和眩晕。

三、躯体症状

  1.肌肉酸痛、肢体麻木、无力、无法行动,可见于中风、脑部肿瘤。

四、感染症状

  1.高烧不退、寒战,可见于颅内感染。

颅内压增高检查

  1.一般检查

  包括三大常规、痰脱落细胞检查、凝血功能有关检查、血清学检查(根据需要选癌胚抗原、酸性磷酸酶甲胎蛋白、乳酸脱氢酶碱性磷酸酶、绒毛膜促性腺激素等),以及正、侧位X线胸片检查,肝B型超声检查,必要时作胃、肠内镜或支气管内镜检查。如发现浅表淋巴结肿大可做活检送病理,以便寻找原发性肿瘤是否存在以及其侵犯范围和类型。

  2.其他辅助检查

  计算机X线断层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)和数字减影(DSA)等特殊检查脑部是确定脑部转移性肿瘤和病灶定位的最重要检查。MRI能从多种体层面观察,并可用不同参数(T1、T2、质子密度)以增进发现异常影像并对其病变性质有一定鉴别能力。DSA对脑内血管图像显示清晰,转移性肿瘤常由于血供丰富可形成肿瘤着色图像,有利于了解脑内血管走向或断流等改变,也可为选择治疗提供信息定期检查CT、MRI,有利于及时对比观察,尽早发现脑转移。

  3.腰椎穿刺

  留取脑脊液作常规和病理细胞学检查,离心沉淀或使用滤器可提高阳性率,然而常须反复检查;必要时送细菌培养及有关病毒学方面的检查。腰椎穿刺前应作眼底检查,对有视盘水肿者穿刺放液应慢,留脑脊液应少,为安全考虑可先进行脱水治疗。

颅内压增高治疗

一、到院治疗

  原则急性期迅速降压,及时明确诊断,解除病因,全面对症治疗。

  1.一般处理

  体位 头高30°。补液:50ml/h+尿量,小儿日需量30~60ml/kg。定时观察:神志、瞳孔、生命体征。保持气道通畅:给氧、昏迷短期不能清醒患者可行气管切开。止痛:不用哌替啶。止吐:甲氧氯普胺口服或肌内注射。抗癫:可选择地西泮、苯妥英钠等。抗生素,预防、治疗。

  2.降颅压药

  首先要降低颅内压,维持有效有血液循环和呼吸功能,增强脑细胞对病损的耐受性。

  3.脱水疗法

  脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。成人常用20%甘露醇。

  4.利尿剂

  主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的重吸收,从而产生利尿作用。由于大量利尿使机体脱水从而降低颅内压。利尿剂和脱水剂的应用,因排钾过多,应注意补钾和其他离子紊乱。

  5.肾上腺皮质激素

  应用肾上腺皮质激素时,应注意有无禁忌证,如溃疡病、糖尿病等,因其有抑制免疫功能,合并感染者慎用。常用药物有地塞米松或氢化可的松,尽量短期应用后,并逐渐减量停药。脱水治疗时应适当限制液体入量,成人每日输入量一般不超过2000ml,天热多汗、发热或频繁呕吐以及腹泻患者,可酌情增加,且输液速度不宜过快。

  6.减压手术

  减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后,或颅内压增高发生脑疝危象早期时应用,可选用颞肌下减压,枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。

二、病因治疗

  1.手术切除肿瘤,清除颅内血肿,穿刺引流脑脊液,溶栓、介入治疗脑梗塞等。

三、其他疗法

  1.低温疗法,低热能降低脑部代谢,减少脑耗氧量,降低颅内压。常用脑局部降温,用冰帽或冰袋等。如消化道出血,可选用奥美拉唑、H2受体拮抗剂如西咪替丁等。

颅内压增高并发症

  1.抽搐、去大脑强直发作

  与颅内压增高时脑干受压、脑供血不足、脑膜受刺激等有关。

  2.脑疝

  患者意识状态变差,瞳孔扩张,昏迷,为脑局部压力持续增加导致,可致命。

  3.胃肠功能紊乱及消化道出血

  部分颅内压增高的患者可表现胃肠功能的紊乱,出现呕吐,胃及十二指肠出血及溃疡和穿孔等。

  4.神经源性肺水肿

  在急性颅内压增高患者中,发生率高达5%~10%。患者表现为呼吸急促,痰鸣,并有大量泡沫状血性痰液。

颅内压增高术后

  一旦出现头痛视觉障碍、呕吐“三联症”已属颅内压增高症的典型表现。癫痫样发作常预示颅内压急剧增加。如出现一侧瞳孔扩大,常为同侧颞叶钩回疝的临床表现。双侧瞳孔扩大常为小脑扁桃体疝的表现;若伴有生命体征(血压增高、心率减慢、脉搏洪大呼吸慢而深)和意识减退,则病人已处濒危状态,需立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗,随后进行放射治疗或(和)手术治疗早期诊断,及时进行的综合治疗措施对减轻症状、提高生存质量、延长生存期的疗效较好有些病人仍能生存5年以上。

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