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问:三叉神经鞘瘤可以微创手术吗?

编辑:INC|发布时间:2020-11-20 11:43|点击次数:
三叉神经同时位于后颅窝硬膜内蛛网膜下腔、梅克尔洞穴硬膜间蛛网膜下腔、海绵窦侧壁硬膜间腔,最后位于V1-V2和V3颅外部分的硬膜外腔。由于其位于正中旁和鞍旁,梅克尔洞穴适合内...

  问:三叉神经鞘瘤可以微创手术吗?

  答:开放技术和内镜技术目前都用于切除三叉神经鞘瘤,两种策略都涉及“构建模块”策略中的不同步骤,以获得由肿瘤决定的暴露程度。策略的选择(内镜还是开放)仍然是一个有争议的问题,但有一天可能会由肿瘤神经解剖情况决定。目前,还没有确定这种关系的可靠方法,但是扩散张量成像MRI序列的采集和处理的快速进展将很快允许在手术前确定三叉神经纤维是在肿瘤的内侧还是外侧。经颅方法可能更适合于将三叉神经移位到中间的肿瘤,而鼻内技术可能更适合于将神经移位到侧面的肿瘤。

问:三叉神经鞘瘤可以微创手术吗?

  开放式和内窥镜辅助方法

  前面讨论过的三叉神经鞘瘤的不同分类直接影响到切除这些肿瘤的手术方式的选择。三叉神经同时位于后颅窝硬膜内蛛网膜下腔、梅克尔洞穴硬膜间蛛网膜下腔、海绵窦侧壁硬膜间腔,最后位于V1-V2和V3颅外部分的硬膜外腔。肿瘤沿着这些不同神经段的确切位置决定了经颅方法的特定“构建块”。像往常一样,肿瘤的过渡区主要在一个隔室中,小部分在另一个隔室中,这引起了最大的兴趣和讨论。完全位于后颅窝的肿瘤可以通过乙状窦后开颅术安全切除。无论是半坐式还是公园长椅式,切除通常可以在小脑最少或没有回缩的情况下完成。这种方法的一些批评者认为,手术区域相当深,面神经和前庭耳蜗神经处于危险之中,因为它们的位置比乙状窦后入路至桥小脑角的三叉神经更浅。如果在解剖标本中这是一个正确的说法,手术视图通常更宽容,因为中型到大型三叉神经鞘瘤将第七至第三脑神经复合体推向下方,因此显著增加了工作窗口的大小。此外,由于三叉神经的根位于脑桥的侧面,这些肿瘤通常向前和向内推动脑干,从而从乙状窦后开颅术中“打开”窗口,这与岩斜脑膜瘤相反,岩斜脑膜瘤有时在其背外侧表面上具有脑干“帽”,从乙状窦后入路“关闭”通路。相同的工作区域(脑桥侧面和位于神经池段的三叉神经鞘瘤)也可以通过中窝入路和钻取岩尖的川崎三角安全进入。侧入路的优势包括较短的工作距离和在脑干前外侧表面工作的能力,而没有小脑或脑干回缩。然而,川崎入路治疗三叉神经鞘瘤有一些缺点,如暴露时间较长,需要在颞叶上进行回缩。能够显著影响结果的颞叶回缩与其说是在入路钻孔阶段施加的硬膜外回缩,不如说是在肿瘤切除过程中直接施加在颞叶上的硬膜内回缩。如果肿瘤切除预计将持续几个小时,人们必须预计到一定程度的颞叶损伤,其临床意义在很大程度上取决于手术方法和语言的偏侧性。使用腰椎引流和渗透性利尿来获得最佳的大脑放松有助于减少颞叶的回缩量,但不能完全消除它。乙状窦后入路和川崎入路可以在所谓的乙状窦后硬膜内道上入路。在这种方法中,标准的乙状窦后开颅术与硬膜内对岩尖进行的道上钻孔相结合,在有或没有内窥镜辅助的情况下,到达三叉神经鞘瘤的中窝延伸部。或者,也可以使用经岩骨入路,采用后岩骨切除术和部分迷路切除术。在梅克尔洞穴明显扩大和颅中窝占主导地位的情况下,通过翼点或FTOZ(额颞-眶颧)开颅术利用硬膜外解剖,纯前路手术成为一种可行的选择。在这种情况下,扩大的梅克尔洞穴成为切除后颅窝部分的走廊。

  对于在中窝更向前延伸和在颞下窝更向下延伸的肿瘤,可以在颞下入路中增加颧骨截骨术,并且中窝底的部分切除可以暴露三叉神经鞘瘤的大部分下段。在切除三叉神经鞘瘤时,很少需要专门的颞下窝入路,如Fish所述。前面描述的任何广泛的颅底手术所需要的额外时间和努力需要考虑到这些良性肿瘤,其中次全切除和术后放射外科手术通常是一种非常合理的策略。

  纯内窥镜方法

  由于其位于正中旁和鞍旁,梅克尔洞穴适合内窥镜经鼻入路。虽然大多数已发表的三叉神经鞘瘤内镜切除术病例系列很小,但其结果是有希望的14标志着这些肿瘤治疗的一个可能的范式转变。内窥镜方法的明显优势是在颞叶、小脑或脑干上没有回缩。内窥镜路径的缺点包括脑脊液(CSF)泄漏的发生率增加,以及颈动脉在手术区域中间的位置,在肿瘤和外科医生之间。仔细分析颈动脉和它是如何被肿瘤转移的,在梅克尔洞穴肿瘤内窥镜手术的可行性和计划中起着重要作用。半月神经节位于颈内动脉撕裂节的后方和稍中间,V2和V3分支位于升节的侧面(有时称为副直线段)和海绵窦颈内动脉的水平段,最后V1支大多位于海绵窦颈内动脉的水平段之上。因此,三叉神经鞘瘤可以根据其大小和确切的解剖中心向几乎任何方向移动颈动脉,从而在扩大的经鼻入路中打开特定的通道并关闭其他通道。深入了解颈内动脉撕裂、旁裂和海绵窦段的解剖标志(特别是翼管神经),并在切开硬脑膜前使用微型多普勒积极识别颈内动脉,是手术策略的一部分,可从扩大的经鼻途径安全、成功地切除三叉神经鞘瘤。肿瘤延伸到后颅窝的部分(来自经鼻入路时的颈动脉后间隙)需要钻后床突,并通过刺激探针识别Dorello管中的展神经。理想的靶向内窥镜检查方法包括扩大的蝶窦入路或翼上颌入路,以翼管神经和颈动脉作为梅克尔洞穴位置的解剖标志。

  结论

  改善神经症状、保护脑神经功能和控制肿块效应是三叉神经鞘瘤治疗的主要目标。由一个专门的颅底团队制定的个性化管理策略,该团队在开放和内窥镜手术以及放射外科方面具有专业知识,应该给患者提供实现这一目标的最佳机会。在适当的情况下,完全手术切除是治疗的选择,但这可能不是在所有情况下都可能。放射外科是小至中等大小肿瘤的主要治疗方法,可用于术后残留或复发。对于较大的三叉神经鞘瘤,首先进行手术切除,然后对残留肿瘤进行SRS是一种有效的选择,与较少的颅神经病有关,并大大改善患者的整体预后。内窥镜检查方法的选择应保留给患有硬膜外肿瘤或隔离到梅克尔洞穴的患者。内镜方法是一种微创方法,在某些情况下对成功切除有最大益处。

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