术中颅内脑电图局灶性快波切除可改善小儿癫痫发作的预后-INC国际神经外科医生集团

　　癫痫是一种以各种类型的癫痫为特征的大脑疾病。癫痫发作是由于大脑正常的电活动中断引起的，结果各不相同。癫痫发作可能很轻微，就像某人在短时间内茫然地盯着空间看一样。或者可能会失去意识，摔倒在地，身体抽搐。癫痫发作的确切含义各不相同。专家说，对于那些效果不佳或不能耐受处方药物的患者来说，如果药物治疗无效，可能需要手术。术中颅内脑电图局灶性快波切除可改善小儿癫痫发作的预后。切除手术越来越多地用于治疗小儿癫痫。通常，需要使用硬膜下电极进行侵入性监测，以充分映射致癫痫病灶。

　　国际知名儿科神经外科专家James T.Rutka教授对于癫痫病灶切除手术具有很丰富的经验，同时发表研究分析报告《Focal resection of fast ripples on extraoperative intracranial EEG improves seizure outcome in pediatric epilepsy》，教授回顾性分析了28例儿童癫痫患者，他们在局灶性切除前接受了颅内外视频脑电图监测。利用自动分析，我们在20分钟的睡眠脑电图中识别了间期HFOs，并确定了大脑中含有高发生率HFOs的区域。我们研究了高速率hfo和SOZs区域之间的空间关系。我们比较了这些区域的大小、手术切除以及切除区域内高发生率HFOs/SOZs的数量与癫痫转归的关系。10例完全没有发作，18例术后2年未发作。高频率波的脑区大于部分重叠的高频率FRs(p=0.0011)脑区。较高出血率的区域切除越彻底，癫痫发作的预后越好(p=0.046)。较完整切除高发生率涟漪波区可改善癫痫发作结果(p=0.091);然而，切除SOZ并不影响癫痫发作的结果(p=0.18)。手术切除的大小与癫痫发作的结果无关(p=0.22-0.39)。

图示：癫痫形成过程中HFOs的推测模型。癫痫发生是将正常大脑转变为癫痫大脑的过程。在癫痫发生过程中，正常神经元网络的亚群达到第一个临界点(黄色部分)，在这个临界点上，致癫痫性得到了增强，整个过程变得不可逆转。随着癫痫发生的进展，部分致痫区达到第二个临界点(红色部分)，致痫性在此处获得，从而导致癫痫发作。

　　高频振荡(HFOs)，称为波纹(80-200hz)和快速波纹(FRs，>200/250hz)，较初是通过使用微电极的颅内脑电图(EEG)在颞叶内侧癫痫中记录的(Bragin et al.，1999,2002)。FRs被认为是比ripple更具体的癫痫发作区(SOZ)的替代标记(Bragin et al.，1999;斯塔巴等人，2002)。随后用巨电极记录HFOs(Jirsch et al.，2006;他们在新皮层被发现(Worrell et al.，2004;雅各布斯等人，2009a)。成人患者切除含有HFOs的脑区，尤其是FRs，使用深度大电极记录与儿童患者术中皮质电图(ECoG)与良好的癫痫发作结果相关(Jacobs et al.，2009b)(Wu et al.，2010)。然而，这些研究使用的接触者相对较少，且对大脑的覆盖范围有限，这对于癫痫网络比成人更广泛的儿童患者可能不是较佳选择。此外，广泛的外科切除，这是经常需要的儿科患者，可能会高估之间的联系HFOs和癫痫的结果;即使是独立的，将脑区HFOs和致痫区均纳入切除可能会增加手术成功的机会。

　　利用自动高频振荡器检测和多变量分析来消除干扰,我们测试了以下假设慢性颅内手术脑电图监测与相对广泛的小儿癫痫患者大脑报道:(1)的更完整切除大脑区域包含高速高频振荡器与更好的发作的结果无论手术切除的大小,和(2)FRs比涟漪更能预测癫痫发作的结局。我们还研究了纹波、FRs和SOZ的大脑区域之间的关系。

　　与癫痫形成相关的含氢氟酸的区域

　　在儿童癫痫中，高发生率FRs区域的切除与癫痫发作结果之间的显著相关性支持了跨区域FRs可以作为致痫区域的替代标记。长时间的脑外VEEG监测可定位与癫痫发作结果相关的高发生率肾综合征出血热的局灶区。术后2年无发作自由的患者，未切除的高出血率肾综合征出血热区域有可能发生致黄疸。与肾综合征出血热相比，大范围切除具有高发生率涟漪波的区域只显示出更好的癫痫转归趋势。具有高频率纹波的区域比具有高频率FRs的区域更大，且仅有部分重叠。因此，纹波并不像FRs那样是致痫区域的特异性标记。

　　我们发现切除SOZ与癫痫发作结果无关。Jacobs等人(2009b)报道称，在出现FRs与癫痫发作结局显著相关的成年患者中，SOZ切除与手术结果无相关性。虽然大多数患者的SOZ与高发生率涟漪/FRs区域重叠，但重叠的大小较小。切除高出血率区域与切除SOZ区域在与癫痫发作结果相关性上的差异表明，切除SOZ区域之外的高出血率区域有可能导致术后癫痫复发。我们在图3中推测了癫痫发生、癫痫区、HFOs与术后病程之间的关系。应该注意的是，在以前的报告中也观察到FRs存在于非致痫皮质(Curio et al.，1994;Fukuda等，2008;长泽等人，2011)。因此，癫痫学家应考虑高发生率HFOs、SOZ、刺激区、病灶、雄辩皮层之间的空间关系，确定切除范围。

　　癫痫网络在颅内脑电图中的广泛覆盖

　　Jacobs等人(2009b)通过对深度巨电极记录的HFOs进行视觉分析，证实了切除含hfo区域与良好手术结果之间的相关性。然而，由于成人患者的立体定向深度电极放置，脑覆盖范围有限，接触相对较少。Wu等(2010)报道，术中使用ECoG完整切除包含FRs的皮质与儿童病变患者的癫痫发作自由相关。术中ECoG记录局限于小面积、短时间和环境因素。麻醉对间期HFOs的影响尚不清楚。在这些研究中，脑电图接触对大脑的有限覆盖可能对儿童患者不是较佳的，他们通常比成人有更广泛的致痫区。我们证明了在癫痫性痉挛时SOZ较大，而在局灶性癫痫时SOZ较小。具有局灶性癫痫痉挛的儿童患者具有广泛的癫痫网络(Ramachandrannair et al.，2008;Nariai等人，2011)。对于怀疑存在大的癫痫网络的患者，特别是癫痫性痉挛的患者，建议使用颅内脑电图接触广泛覆盖和长时间监测以捕获无人工记录的方法来分析ictal间期HFOs。

　　切除大小是决定出血热对癫痫发作结果价值的混杂因素。广泛的切除包括半脑切除术/半脑切开术，如在儿童病例中经常报道的那样，可增加在切除范围内的致痫区和含fr的大脑区域。因此，即使它们是独立的，它们也可能相互联系。为了较小化这种混杂效应，我们只分析了本研究中接受病灶切除的患者，并进行了多因素logistic回归分析。我们证明了切除较大比例的肾综合征出血热高发区与改善癫痫发作的预后无关，与切除的大小无关。在人类外科受试者中进行HFO分析时，脑电图接触的脑覆盖范围、切除的大小以及HFOs的定位都需要仔细检查。

　　间期高发生率FRs可能是儿童癫痫患者致痫区域的替代标记物。发作间波纹的分布较FRs更为广泛，部分反映了癫痫的发生和过敏性。视觉确定的SOZ与高速率包含FR的区域部分重叠。与局灶性癫痫发作相比，癫痫性痉挛中较大的SOZ反映了癫痫性痉挛中广泛存在的癫痫网络。必须对整个包含FRs、ripple和SOZs的癫痫网络进行彻底分析，以确保以尽可能小的切除完成致痫区切除。虽然这个结果是初步的，需要更大的队列和更长的随访时间进行验证，但对间期HFOs的分析为临床医生提供了一种新的癫痫手术方法，可能改善癫痫的预后。

　　儿童癫痫切除手术的引领者James T.Rutka教授

　　除了上述的James T.Rutka教授在癫痫手术切除方面运用脑磁图(MEG)引导探索之外，对深部脑刺激治疗儿童抗药性癫痫也具有系统性的研究。与此同时，教授在多伦多儿童医院的实验室中对儿童癫痫进行更为深度的探索，并有了一定的成效，可以说是儿童癫痫切除领域的国际佼佼者。除此之外，教授所在的多伦多大学附属儿童医院(Sickkids)迎合了顽固性癫痫患儿的个人学习和社交情感需求，为癫痫患儿配置特殊教育教师、儿科医生、神经心理学家和社会工作者，以更好地了解癫痫与每个学生的学习情况和社会情感需求之间的相互作用，以及尽可能地提供国际前沿的医疗治疗。

　　Rutka教授作为INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，曾多次来INC上海总部，为癫痫及其他脑部疾病患者提供面对面咨询的服务。INC旨在为我国的患病儿童带来更多的与像Rutka教授这样世界大师级教授沟通的机会以及国际较先进的治疗技术，为更多无助的家庭带来新的希望。