多发性胶质瘤和孤立的胶质瘤有区别吗？-INC国际神经外科医生集团

　　胶质瘤仍然是世界上最丰富的原发性脑肿瘤，胶质母细胞瘤占绝大多数。 GBMs最常见为孤立性病变，很少出现多发性GBMs(据报道发病率为2-20%)根据是否存在通过既定途径的扩散或生长、通过连合或其他途径(即胼胝体、穹窿、内囊或中间马萨)的扩散，或通过脑脊液通道的扩散，多个GBM进一步分为多灶性和多中心性。由于罕见，这些病变尚未得到广泛研究。

　　案例报告：

　　一名17岁男性，表现为颅内压增高和癫痫发作，放射学检查显示2个多中心病灶；一个在额叶，另一个在颞叶，都被完全切除。经组织病理学分析诊断为GBM，接受术后放疗6个月。在1年内保持无症状，再次在1年的随访中，他发现有3个病灶复发；一个在右额叶，第二个在右颞叶，第三个在右顶叶，其间没有任何神经连接。对目标额部和颞部病变进行完全切除手术，以减少肿块效应，术后计划进一步辅助放化疗【图1】。

图1：磁共振成像对比显示多中心胶质母细胞瘤(a)，术后图像(b)和相同部位以及同侧顶叶术后1年复发(c)

　　胶质瘤仍然是世界上发病率最高的的原发性脑肿瘤，GBM占大多数。尽管在过去的几十年里，GBMs的诊断和治疗领域取得了许多科学进展，但它仍然是一种致命的疾病，即使采用目前最好的治疗方法，中位生存期也不超过3个月。

　　胶质母细胞瘤通常表现为单一实质病变，多发性胶质母细胞瘤非常罕见。多发性GBM可以是多灶性的，也可以是多中心性的，所有的病变可能同时出现(同步)，也可能随后出现(异时)。由于稀有性，关于多发GBM的文献很少。

　　多发性神经胶质瘤的真实发病率尚不清楚。然而，各种研究表明其发病率在2%至20%之间。多灶性GBM的发病率可能更低。磁共振成像的广泛应用和手术切除的增加，甚至在多发性肿瘤中的使用也增加了现代对这些病变的报道。在我们的研究中，多发性GBM的发生率为所有GBM的11.7%。

　　布德卡最初将多发性胶质瘤分为四类:弥漫型、多发性、多中心型和多器官型。1963年，巴兹多夫和马拉默德区分了两种类型的多发性胶质瘤，即多灶性和多中心性胶质瘤。多灶性胶质瘤是由肿瘤细胞通过预制途径如连合纤维、脑脊液途径或局部转移的扩散或生长引起的。另一方面，多中心胶质瘤位于不同的叶或半球，它们的同时存在不能用前面提到的机制来解释。将多个GBM标记为多灶性或多中心性的临床意义正在消失。各种研究表明，两组之间没有明显的临床应用差异。我们没有发现多灶性和多中心性GBMs的病理学有任何差异。出于这个原因，我们没有将基于性别的方法区分为这些组，而是将它们组合成多个基于性别的方法。

　　多灶性/中心性胶质瘤的确切发病机制尚不清楚。然而，最近的研究极大地丰富了我们关于这些损伤发生的现有知识。威利斯提出的假设表明，两个步骤的肿瘤发生导致多种胶质瘤。在第一阶段，大面积或整个大脑经历了一些被标记为初始的转变。这一步被认为是使大脑非常容易受到坦率的恶性变化的影响。在第二步中，由于各种刺激，如机械的、病毒的或生物化学的，在多个位点发生过度的细胞增殖，在不同的地方产生胶质瘤。这个被称为“促进”的过程也解释了这些肿瘤的异时发展。另一方面，zulch认为多中心性实际上是一种沿着未知途径的转移。

　　从病理学角度来看，GBM似乎是多发性GBM最常见的类型。然而，其他胶质瘤，如低级星形细胞瘤和室管膜瘤，也有报道以多中心方式出现。大多数情况下，病变位于幕上，但有时也可能遇到幕上和幕下联合病变。有趣的是，无论病变是多灶性还是多中心性，这些都是存在的。这些病变也见于脑胶质瘤病，它也是一种浸润性肿瘤，虽然组织病理学上为二级，但其生物学行为为三级。类似地，这些多发性胶质细胞瘤的表现可能比孤立性GBMs差得多。

　　Kyritsis等人19例多灶性胶质瘤患者中有6例报告了种系p53基因突变。孔等人显示更大比例的c-Met过表达GBMs具有多灶性特征。他们还显示了c-Met表达与基质金属蛋白酶2和9之间的显著联系，这可以解释侵袭性和多灶性特征的增加。 Lim等人我们发现，表现为与脑室下区(含有神经干细胞)接触并伴有皮质浸润的GBMs与多灶性疾病的出现和复发显著相关。 Patil等人分析磷酸化丝裂原活化蛋白激酶、磷酸酶和张力蛋白同源物、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶、层粘连蛋白b1和b2以及表皮生长因子受体扩增的表达，发现多灶性和单灶性GBM组之间没有显著差异。

　　多发性病变主要在核磁共振成像/计算机断层扫描中发现。症状通常是由于这些病变中的一个，或者是由于涉及的大脑区域的大小或功能障碍。虽然我们不得不承认核磁共振成像在检测这些多种病变方面是有用的，但我们必须理解，仅仅根据成像做出明确的诊断并不容易。常见的影像学差异包括脑脓肿、转移瘤、淋巴瘤和多发性硬化等脱髓鞘疾病。磁共振波谱可能有助于区分各种可能性。

　　对这些病变的理想处理仍有争议。这源于相互矛盾的报道，其中一端建议根本不治疗，而另一端主张积极治疗(最大限度的手术切除，然后化疗放疗)。然而，外科活检是建立诊断和决定进一步辅助治疗所需要的。立体定向活检推荐用于深部病变，而开放手术减压用于具有颅内压增高特征的较大病变。

　　这些多发性GBM的预后是否比单独的GBM更差尚不清楚。在帕萨的一项研究中等人，并没有发现两者之间有任何生存差异。然而，在另一项研究中，作者发现多重组的存活率比单独组更差。在控制年龄、KPS评分、治疗和切除范围并进行匹配后，由帕蒂尔进行研究等人显示新诊断为多灶性GBM的患者的存活率明显低于孤立性GBM患者(分别为6个月和11个月)。在现代替莫唑胺时代，多灶性疾病患者的1年和2年生存率分别仅为28.5%和4.3%。

　　结论

　　多发胶质瘤占所有胶质瘤的近11.7%。升高的ICP是最常见的表现形式。所有这些损伤都是对比增强的。组织病理学上，大多数病变表现为二级结构，如神经周围和血管周围卫星病、皮下肿瘤细胞积聚、GFAP阴性和高增殖指数。所有这些发现表明，这些病变可能比孤立的对应病变更具侵袭性。