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颞叶胶质瘤能治愈吗?手术切除左右颞叶胶质瘤与神经认知的改变

编辑:INC|发布时间:2021-01-07 11:57|点击次数:
胶质瘤手术切除的主要目的是减少肿瘤的肿块效应,减轻症状,明确病理诊断,促进辅助治疗。这些目标要与神经功能的保存仔细平衡,特别是考虑到新出现的证据,即手术获得的缺陷...

  胶质瘤手术切除的主要目的是减少肿瘤的肿块效应,减轻症状,明确病理诊断,促进辅助治疗。这些目标要与神经功能的保存仔细平衡,特别是考虑到新出现的证据,即手术获得的缺陷与生活质量和生存质量的降低有关。现代神经监测技术(如清醒颅切开术和直接皮层刺激)通过描绘有助于重要神经认知和运动功能的组织“关键区域”的边界来帮助外科医生。通过避免对这些区域的损害,可减少后天缺陷,并更好地保护生活质量。大量研究表明,神经功能损伤在神经胶质瘤的现代外科治疗后是短暂的。然而,大多数研究关注的是临床神经学检查或简短的精神状态筛查所评估的基本功能,这些对高水平神经认知功能(NCF)的损害相对不敏感。颞叶胶质瘤能治愈吗?手术切除左右颞叶胶质瘤与神经认知的改变。

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颞叶胶质瘤

  图示:颞叶分割。简称:A,侧前方;p,外侧后侧;m,内侧。

  神经胶质瘤患者的NCF研究越来越多地采用综合神经心理学方法,但很少同时包括术前和术后测试。然而,最近一项关于岛叶胶质瘤患者的NCF的研究表明,大约50%的患者术后出现衰退,尤其是在记忆和执行功能方面。尽管相当大比例的胶质瘤患者在手术后表现出NCF下降,但也有文献证明其功能得到改善或稳定。此外,通常认为右半球肿瘤患者术后下降的可能性较小。考虑到NCF和颞叶胶质瘤切除之间的潜在关系,在相对较小的胶质瘤研究中,对其他神经系统集中人群进行较大的结果研究是有用的。

  一项综合研究表明,左颞叶(LTL)促进语言记忆和其他语言功能,而右颞叶(RTL)主要与视觉空间记忆和非语言能力有关,假设左半球语言占主导地位。在颞叶癫痫患者中,LTL切除与语言记忆衰退相关,RTL切除与视空间记忆衰退相关,尤其是在海马复合体参与的情况下。在一项系统综述中,Sherman和同事报告了综合估计,表明44%的LTL癫痫患者在手术后出现语言记忆下降,而RTL手术后只有20%的患者出现语言记忆下降。此外,34%的LTL患者对象命名下降,更严重的恶化与更大的切除范围有关。相反,在LTL或RTL手术后,相对较少的患者表现出智力、执行功能、语言流畅性和注意力下降。

  尽管不同的人群有相似之处,但将癫痫研究归纳为神经胶质瘤可能会产生误导。与其他局灶性神经系统患者相比,脑肿瘤患者往往有较轻但较弥漫性的NCF损伤,即使涉及类似的大脑区域。这可能与神经胶质瘤特有的病理生理过程有关,在这一过程中,大多数肿瘤一开始是取代神经组织,但实际上并没有造成立即的损害。胶质瘤也倾向于弥漫性和浸润性,即使在切除后,残留的肿瘤细胞也可能侵犯脑功能区域,影响众多认知功能基础上的分布式神经网络的完整性。本研究旨在阐明在LTL和RTL中,NCF的变化与神经胶质瘤手术切除相关,同时了解相关患者和治疗特点。通过全面的神经心理学方法来描述NCF的结果,外科医生可以更好地向患者咨询切除相关的潜在NCF风险和益处。

  与RTL胶质瘤患者相比,LTL肿瘤患者更有可能在清醒状态下进行开颅手术,这并不奇怪,因为LTL结构对语言功能的重要性是在清醒状态下经常检查的。这样的程序允许在手术中绘制语言能力图,并可能允许在手术中避免对语言很重要的有说服力的组织。有趣的是,接受清醒开颅手术的LTL患者在注意力、记忆和命名能力方面的术后下降比全身麻醉的患者要大。也许对这一发现的最直观的解释包括,清醒手术可能是在那些有大量组织参与的患者身上进行的,和清醒手术可能为外科医生提供更大的切除范围,这两者都可能增加NCF的不利影响的风险。然而,在手术过程中观察到的差异似乎与颞叶区域的累及、口才、术前肿瘤体积、切除范围或术后FLAIR体积无关,这些可能的解释并不令人满意。尽管如此,我们观察到一种趋势,即那些在清醒状态下接受手术的患者比那些在睡眠状态下接受手术的患者在手术前的NCF要好一些,尽管这些差异并不显著。因此,那些术前NCF较多的患者术后下降的风险可能更高,因为他们在术后获得性损伤(无论是手术还是其他)后失去的NCF能力更大。事实上,这些趋势与颞叶癫痫文献一致,文献表明术前NCF水平较高的患者手术后下降幅度最大。需要进一步的研究来更好地了解这些和其他与术后下降相关的危险因素。

  与颞叶癫痫神经外科手术后已知的NCF结果相一致的是,LTL肿瘤患者的言语记忆和物体命名下降更为明显。虽然使用稍有不同的标准来定义下降,Sherman和他的同事报告说,34%接受LTL手术的癫痫患者在对象命名方面表现出恶化——在本研究中,相同比例的LTL胶质瘤患者在切除后表现出下降。然而,在LTL (63% vs 44%)和RTL (31% vs 20%)手术中,言语记忆下降在脑胶质瘤术后患者中比颞叶癫痫患者更为常见。虽然这种差异可能部分是由于方法的差异,但也可能是手术的差异发挥了作用。在本研究中,肿瘤大多位于内侧颞叶(41%),其中包括对记忆很重要的海马结构。考虑到大多数患者的病灶都被全部切除,很可能大部分的肿瘤切除至少包括部分海马形成的切除,从而导致记忆功能的下降。这与颞叶癫痫手术形成对比,后者通常涉及海马保留技术,可能导致更大的记忆保存。尽管存在这种可能性,但NCF变化与颞叶受累区之间并无明显关系。然而,这些分析受到相对较小的样本量的限制,特别是对于RTL组。这个问题应该在未来更大规模的研究中进行研究,以更好地确定在胶质瘤患者中,哪些结构对维持术后NCF最关键,以及对哪些认知领域最关键。

  虽然在颞叶区域和神经认知特征之间没有显著的关系被观察到,结果大致上仍然与已知的脑行为关系一致。具体来说,LTL脑胶质瘤切除术后,言语记忆和命名的显著下降是可以预期的,因为LTL皮层联系区在言语材料的感知和语义激活,LTL白质束在语言处理,以及LTL内侧结构在言语学习和记忆中的作用。相比之下,RTL通常与视觉空间而不是语言功能联系在一起。令人惊讶的是,在31%和28%的RTL损伤患者中分别观察到至少轻微程度的语言学习和记忆下降。此外,这一发现不能归因于混合或交叉语言优势的可能性,因为少数患者(n = 2)的RTL肿瘤是左撇子,改变分数没有不同的惯用手。这为越来越多的证据增加了证据,表明颞叶并不以完全两分法处理材料,具体材料的方式。46,47也就是说,更广泛的双边网络似乎支持重要的认知功能,而这些功能之前被认为在本质上是严格地横向化的。因此,神经外科干预对RTL肿瘤造成执行和处理速度下降的风险,此外在一些通常与RTL结构无关的区域,如非文字记忆,也有显著恶化的风险。

  尽管在所有患者中均出现下降,但约34%的LTL胶质瘤患者和57%的RTL肿瘤患者在全球综合测量中表现稳定或略有改善。这些发现与Talachhi及其同事的发现相似,他们报告38%-55%的胶质瘤患者术后功能稳定。15此外,术后出现中度或重度恶化(即z-score变化≤−2.0)的患者较少;需要,28%;RTL, 14%)。值得注意的是,随访NCF评估是在亚急性手术后进行的,有可能在较长时间间隔后,其他患者的病情好转或恢复到基线水平。事实上,RTL肿瘤患者延迟记忆的积极改变与手术后更长的时间有关,而LTL胶质瘤患者的强度增强与手术后的时间有关。未来更长时间随访间隔的纵向调查将有助于明确颞叶胶质瘤的术后恢复轨迹。

  结论

  颞叶神经胶质瘤切除术后NCF衰退很常见,尤其是在语言记忆和执行功能领域,无论涉及哪个半球。然而,患有LTL病变的患者在这两个领域以及表达性语言方面表现出最大的下降风险。虽然在LTL和RTL患者中至少轻度下降是常见的,但严重下降相对较少。因此,颞叶胶质瘤的最大切除是可行的,术后NCF恶化的风险是可以接受的。然而,在亚急性手术后时期,患者可能会在NCF经历一些退化,包括语言记忆衰退,即使是那些在RTL的肿瘤患者。这项研究提供了指导与患者讨论手术切除风险的信息。此外,神经心理学评估可以在术后早期识别获得性缺陷,并促进早期干预,包括药理学(如精神兴奋剂)和神经行为学(如认知康复和言语治疗),这可能有助于最大限度地恢复和患者福祉。

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