弥漫星形细胞瘤好治吗？手术、放疗、化疗详细介绍

　　弥漫性星形细胞瘤是成人浸润性原发性脑肿瘤中最常见的一组。它们存在着一系列的生物攻击性，但都是无法治愈的，而且绝大多数是限制生命的。截至2016年，世界卫生组织(WHO)的分类系统根据异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变的存在或不存在将弥漫性星形细胞瘤分类为三个级别:弥漫性星形细胞瘤(II级)、间变性星形细胞瘤(III级)和胶质母细胞瘤(IV级)。在所有分级中，IDH突变的存在确定了一组比IDH野生型肿瘤具有更长的自然史和良好预后的肿瘤。

 

　　历史上，弥漫性胶质瘤患者的治疗一直基于组织学亚型和肿瘤分级，并根据星形胶质细胞和少突胶质细胞肿瘤患者的临床试验结果，在认识这些肿瘤之间的分子和预后差异之前进行。在一些病例中，肿瘤标本随后评估IDH和1p/19q状态，并根据现代WHO分类重新分析数据。今后，临床试验越来越多地与肿瘤分子诊断相结合，而不是将低级别胶质瘤(WHO II级星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤)和高级别胶质瘤(WHO III级间变性胶质瘤和WHO IV级胶质母细胞瘤)按历史分组。
 

 

　　手术治疗

 

　　对于所有怀疑为弥漫性胶质瘤的患者，即使是偶然发现的肿瘤，最大安全切除越来越被认为是首选的初始方法。根据肿瘤的位置和范围，只进行部分切除甚至活检都是安全可行的。可疑的弥漫性胶质瘤的外科治疗应该在高容量中心进行，只要可能，肿瘤神经外科专家。

 

　　通过手术治疗弥漫性神经胶质瘤有几个目的:获得用于诊断的组织、改善生活质量(减轻病灶缺陷、更好地控制癫痫发作)和增加存活率。手术的决定必须考虑到风险和潜在的好处，在明显增强肿瘤时不应该延迟，因为它们可能表现得更具侵略性。44早期手术或活检在无强化和可能为低级别胶质瘤中的作用仍未完全了解，特别是对于偶然发现或相对较小的病变。迄今为止，还没有关于广泛手术益处的随机对照试验；所有关于更广泛切除后生存获益的数据都是在非对照系列中获得的，这些数据通常显示手术后没有或几乎没有残留疾病的患者预后最好。然而，由于患者选择的结果，这些系列的偏倚很难评估。一项来自挪威两个地理位置不同的中心的回顾性系列报道，主张早期广泛手术的中心比仅活检的中心有更好的生存率，但该系列的患者特征并不反映那些良性低级别胶质瘤患者的特征。46随着许多系列研究显示接近全切除后的良好存活率，如果广泛切除被认为是安全可行的，对可疑和明确的低度恶性胶质瘤样病变进行早期手术已成为惯例。术中监测可能允许更广泛的切除而不增加发病率，特别是在功能区的肿瘤。在一项对预后良好的低级别胶质瘤患者的前瞻性研究中，残留疾病、星形细胞组织学和术前肿瘤大小是PFS的预后因素。对III级胶质瘤的研究通过影像学证实了切除的范围，证实了切除对预后的主要影响，这在临床上可能更相关于单纯舒张期高血压-没有共缺失1p/19q的mt肿瘤。

 

　　放射疗法

 

　　三项试验研究了组织学定义的低级别神经胶质瘤中相关野放疗的剂量和时机。关于放射治疗剂量的试验发现，45戈瑞和59.4戈瑞之间以及54戈瑞和65戈瑞之间没有生存差异，剂量越低，毒性越小。50,51目前对低级别胶质瘤的试验通常采用50.4 Gy，分28次进行。另一项试验观察到早期放疗和延迟放疗的OS没有差异，但PFS的明显增加表明，只要进行放疗，时机就不太相关。52尚未进行关于放疗在III级胶质瘤中的作用和剂量的独立随机试验。用1.8戈瑞的33次分割治疗间变性神经胶质瘤已成为标准做法。随着更先进的放射技术(如质子治疗)，对危险结构的损害可以降至最低，但这是否会在同等存活率下减少延迟毒性方面改善结果，仍有待临床试验证明。

 

　　化学疗法

 

　　II级和III级神经胶质瘤的化疗敏感性最初是在对复发性间变性少突神经胶质瘤和星形细胞瘤的试验中建立的，该试验记录了对PCV联合方案和替莫唑胺的敏感性。与星形细胞瘤相比，这些试验显示少突胶质细胞瘤(特别是1p/19q联合缺失的少突胶质细胞瘤)更频繁和持久的反应。几项随机对照试验已经证实了化疗对几乎所有新诊断的II级和III级神经胶质瘤亚型的疗效。四项试验研究了放疗之外的辅助化疗。三个使用组织学标准来评估资格并研究PCV:两个在间变性少突胶质细胞瘤中一个在低级别胶质瘤中。第四项试验研究了间变性神经胶质瘤中的同时和辅助替莫唑胺，其中没有共缺失的1p/19。这些试验表明，尽管在仅接受放疗的患者中，进展时的交叉率较高(56%至79%)，但在放疗的基础上增加化疗可改善预后。PCV化疗在间变性少突胶质细胞瘤中的两项试验均显示，在1p/19q共缺失肿瘤患者的放疗中加入PCV可改善疗效。在这些试验中，已经提出了三种内在相关的候选预测标记物，用于从佐剂PCV中获益:单纯舒张期高血压突变状态、CpG岛甲基化表型和o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶启动子甲基化。一项研究分析表明o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶通过全基因组甲基化检测评估的启动子甲基化是化疗获益的最佳预测因子，而另一项研究发现IDH突变状态是一个预测因子。

 

　　结论：

 

　　弥漫性II级或III级胶质瘤的诊断现在基于分子特征。IDH-mt II级或III级胶质瘤患者预后较好，特别是在存在1p/19q共缺失的情况下。IDH-wt胶质瘤是一种异质性肿瘤，其中许多具有胶质母细胞瘤样分子特征和临床结果，通常影响老年患者。

 

　　在安全可行的情况下，早期切除目前被认为是低级别神经胶质瘤的标准治疗方法，但活检在被认为预后良好的患者(癫痫发作得到良好控制的年轻患者，如果没有一个大的病变)，如果没有广泛的切除是安全的可能和等待和观望政策似乎是合理的。另一种方法是等待肿瘤生长的记录。如果一个预后良好的II级IDH-mt肿瘤患者已经进行了广泛切除，可以推迟进一步治疗，直到肿瘤生长被证实。目前还没有关于多少增长才足以开始进一步治疗的明确指南，应在个案基础上作出决定;此时也应考虑再次手术。

 

　　IDH-wt级II或III级胶质瘤应考虑与替莫唑胺联合放化疗。II级或III级IDH-mt胶质瘤患者的最佳术后治疗包括放疗和化疗的结合。对于无共同删除1p/19q的IDH-mt肿瘤患者，使用替莫唑胺的证据现在已经建立。PCV是否确实是1p/19q共缺失肿瘤患者的选择方案仍存在争议。仅用化疗治疗应限于那些放疗意味着治疗量大，从而增加治疗延迟认知影响风险的患者。这种方法可能降低患者的生存期，应与患者讨论。最后，为这些患者提供康复计划是很重要的。随着大多数患者的生存期延长，许多人将会出现某种程度的认知功能障碍。