丘脑胶质瘤治疗方案怎么选？手术是丘脑胶质瘤的首选治疗措施

　　丘脑胶质瘤治疗方案,20世纪90年代以前，丘脑胶质瘤主要是采取保守治疗。尽管有不同学者尝试手术治疗，但手术死亡率高达5.9％一40％。近20年来，随着显微神经外科技术的发展，越来越多的学者认为手术是丘脑胶质瘤的首选治疗措施，尤其是低级别肿瘤，手术死亡率也降至l％以下。

 

　　手术入路的选择：手术入路的选择主要是取决于肿瘤的位置、大小、生长方向以及与周围结构的关系，同时也受脑室是否扩大和术者经验的影响。由于丘脑肿瘤没有固定的生长模式，其手术策略应做到个体化。总体来说，丘脑肿瘤手术人路可分为前入路、后入路和外侧人路。前^路适合于肿瘤向侧脑室额角突出、向丘脑上方及向中线方向生长的病例，包括经额一侧脑室人路、经大脑纵裂胼胝体前部人路、经胼胝体一穹窿间人路等；后入路适合于肿瘤向丘脑后内侧、后外、后下、后上方生长及占据丘脑后结节的肿瘤，包括经顶或顶枕一侧脑室人路(三角区入路)、经后纵裂经胼胝体压部旁人路、经小脑幕下小脑上人路、经顶枕半球间隙人路等；外侧人路适合于丘脑前外侧和外侧肿瘤，包括经外侧裂经岛叶人路、经颞皮层人路等。

 

　　手术切除的程度和肿瘤的位置、生长方式、边界是否清晰、有无强化以及侵袭的范围有关。若肿瘤局限于丘脑内，或者向额叶、侧脑室、第三脑室膨胀性生长，边界较为清楚的，尤其是强化明显的，手术易于镜下近全切除；而对于肿瘤向外侵袭内囊、丘脑放射及向后侵袭中脑，或者局限于丘脑内弥散生长、边界不清的，为了避免术后更多的神经功能缺失，则限制了手术切除的程度，仅能行大部或部分切除。

 

　　手术注意要点：(1)经胼胝体一穹窿间入路：应在冠状缝前2cm向双耳连线垂直分离纵裂达胼胝体体部，偏前有可能影响膝部及前联合，偏后会影响海马联合造成严重记忆缺失，切开的长度不应超过2cm。严格按中线分离，否则易损伤穹窿。分离穹窿联合时应在室间孔上方，否则易影响前联合及海马联合，且难以准确进入第三脑室。必要时可从侧脑室来确定室间孔的位置。肿瘤若与大脑内静脉、大脑大静脉粘连须仔细分离，出血可用海绵及止血纱布压迫止血，尽量减少电灼。若肿瘤与中脑、丘脑边界不清，不可勉强全切，以免造成严重并发症。术腔引流是必须的，不但可以引出血性脑脊液，减少中枢刺激及脑积水的发生，同时可以通过闭管试验，判断患儿对颅内压变化的适应程度及有无可能发生脑积水，对于术后感染的，可脑室给药，控制炎性反应。(2)经皮层造瘘(或经皮层一侧脑室)入路：应注意避开重要的功能区。经三角区入路时，亦可选取经脑沟进入，一般为顶间沟，优势半球切开皮层位置应在角回后方，以避开语言中枢，同时应尽量避开楔状回，以免伤及视皮层。术中可以丘纹静脉作为丘脑腹外侧的解剖标志以保护其外侧的重要结构。经颞皮层人路时一般取颞上回或颞中回造瘘，但此人路大多不可避免损伤部分视放射纤维，应严格限制颞叶外侧后界皮层切开的范围，一般在非优势半球，距颞极5cm之内，在优势半球，可能对语言中枢造成影响，颞叶皮层后界切开范围应距颞极3．0—3．5cm内。对于肿瘤累及外侧膝状体或者内囊等结构时，切除应趋于保守。此外，术中B超、导航的应用，可以提高肿瘤切除的程度，并有利于重要结构的保护。

 

　　不同手术入路的优缺点及并发症：理论上经皮层造瘘(经侧脑室)^蝴置合绝大多数丘脑胶质瘤的切除，尤其是肿瘤突人侧脑室较多、脑室增大明显的病例，手术路径短，术野开阔，术中肿瘤的暴露及深部标志性结构(确认较理想，容易保护脑室静脉系统，但是由于需要切开皮层，有诱发癫痫的可能；并且经颞、顶(顶枕)皮层入路由于术中易损伤视放射纤维、中央区、基底节区、视觉皮层甚至语言中枢等，术后容易并发偏瘫、偏身麻木、视野障碍、失语等；对于肿瘤较小，术后减压空间有限，且因脑组织牵拉、压迫、缺血等因素使脑水肿明显的，术后严重的脑水肿可能致命，则需要术中行去骨瓣减压。对于丘脑内侧型胶质瘤或肿瘤靠近中线生长，突入侧脑室或第三脑室明显的，经胼胝体人路有着明显的优势，术中不需要切开脑皮层，较容易保护丘脑外侧正常的脑组织，便于打通透明隔，术后癫痫、偏瘫、失语等并发症明显减少。并且经胼胝体一穹窿间入路能够充分暴露丘脑前中后部，可直视下分离与肿瘤粘连的大脑内及大脑大静脉；易于探查和打通室间孔、导水管上口，并可根据术中情况行第三脑室底及透明隔造瘘，最大限度缓解脑积水，控]。但是由于不同术者经验的限制，若胼胝体切开偏前，或者穹窿体损伤，可造成严重的记忆甚至智能障碍。此外，经胼胝体入路术后硬膜下积液的发生率较高，脑组织压迫严重而症状明显的，则需要行硬膜下积液的穿刺引流或者分流手术。

     钢琴老师的Z女士，大约4个月前发现出右手弹奏不灵活，精细活动限制，头部右侧和右脚麻木感，也偶有视力模糊、有雾感，起初本以为是太劳累所致，却不见好转，当地医院就诊，在当地医院诊断为丘脑胶质瘤。

　　Z女士而后辗转多处，得知德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在这领域的丰富成功经验，成功联系并进行了会诊，得到可以手术全切的第二诊疗意见后，一家人带病人前往巴特朗菲教授所在的德国汉诺威INI国际神经学研究所进行手术治疗。

　　手术情况：在5-ALA荧光、术中神经导航和术中MRI辅助手术，通过左侧顶枕枕骨开颅术和显微外科肿瘤全切手术，手术顺利，无手术并发症。

术中磁共振检查，显示肿瘤精准全切（红色表示切除前，绿色表示切除后）

　　术后组织病理学：弥漫性中线神经胶质瘤，WHO 4级，具有H3 K27M突变，H3F3A K27M突变，无HIST1H3B突变，无IDH1或2突变，无MGMT启动子甲基化，无BRAF V600E突变，无BRAF：KIAA1549复制和融合。

术后半年复查，肿瘤无复发，患者症状好转

　　术后恢复情况：

　　1、术后当天患者即拔管，无任何问题，转入重症监护室进行观察1天。与术前相比，右手和手臂有轻微的偏瘫和轻度运动无力，还有一些健忘性吞咽困难（无言语功能障碍）。

　　2、定期检查术后CCT；该患者的临床状况迅速好转，并于第二天迁出ICU。

　　3、在物理治疗下增加康复锻炼，不久可自行站立行走。

　　4、在INI住院期间，言语和感觉偏瘫均得到改善。右手的精细运动技能也比手术后开始时要好，但出院前虽然仍然有轻微的活动限制，但是比出院前明显好转。

　　丘脑胶质瘤全切的可能性大吗？

　　由于肿瘤的解剖位置靠近关键结构，手术切除挑战极大、术后并发症风险很高。数十年来，随着神经影像学、显微外科手术和术中辅助技术的进步，手术切除程度正在逐渐提高。

　　除了技术设备因素，丘脑胶质瘤的手术切除程度还跟神经外科医生的经验相关，灵活的手术策略、熟练的手术技巧、耐心细致的手术操作，以及对于多种手术入路方式的熟练掌握，都是手术全切的关键。

　　该病例的主刀医生巴特朗菲教授是世界知名的颅底、脑干手术大师，他极为擅长各种复杂位置的脑肿瘤、脑血管病等各种病变，如脑干、丘脑、胼胝体、高位颈髓、颅底等位置，能在保证神经功能不受损伤的情况下全切肿瘤，他一次次的成功切除高难度脑干海绵状血管畸形和胶质瘤、颅底肿瘤等脑深部瘤，让无数失去信心的患者得到了“重生“。了解更多有关“丘脑胶质瘤”案例的信息，请拔打4000290925。