丘脑胶质瘤严重吗?成人丘脑胶质瘤如何安全切除？

　　丘脑胶质瘤严重吗?丘脑肿瘤占所有脑肿瘤的1％～5％，大多为单侧丘脑的低级别胶质瘤。由于其位置深在，周围解剖结构复杂并重要，手术并发症、致死率、致残率相对较高。近年来，因为手术技术、影像技术、术中导航定位技术以及电生理监测技术的不断进步，手术治疗效果明显提高，因此目前多数学者主张，对于单侧丘脑胶质瘤，应该首先进行手术切除，然后根据病理诊断进行放疗和化疗。

 

　　丘脑胶质瘤解剖位置分类以及手术入路选择：丘脑胶质瘤多呈膨胀性生长，周边为脑实质核团，肿瘤界限多数比较清晰。目前丘脑胶质瘤的解剖位置分类包括以下三种方法：(1)Yasargil分类。(2)Puget分类。上述分类的重点是强调解剖位置。(3)和手术人路的选择没有明确关联。

 

　　丘脑胶质瘤因为位于脑深部，肿瘤生长方向和主体位置多样化，手术入路设计和选择亦相应多种多样。

 

　　(1)起源于丘脑，以丘脑为中心向四周生长：

 

　　①向前部生长：向侧脑室额角突出和向丘脑上生长。其中对于肿瘤向侧方生长不多的肿瘤多选择经胼胝体前部入路。对于肿瘤向侧方生长较多的肿瘤，因为经胼胝体入路不能过度牵拉大脑半球，在侧方显露受限，所以多选择经侧脑室额角入路。

 

　　②向后部生长：向丘脑后内侧，后上部生长。使用后方入路：经颞顶交界或顶枕叶皮层造瘘三角区入路和经后纵裂入路。同样原因，对于肿瘤向侧方生长不多的肿瘤多选择经后纵裂入路。对于肿瘤向侧方生长较多的肿瘤，多选择经侧脑室三角区入路。如果选择经皮质人路，根据肿瘤位置，尽量选择在颞叶后部和顶叶交界区域的分开脑沟进入侧脑室三角区切除肿瘤，尽量减少皮层造瘘，这样既可以减少损伤，减少术后癫痫，避免失语，又可以避免对侧象限偏盲。

 

　　③向外侧生长：向丘脑前外侧和后外侧。对于肿瘤明显向侧方生长的肿瘤，可以选择经侧裂经岛叶人路，分开侧裂后，切开岛叶切除肿瘤，但因为岛叶内侧为基底节区核团以及内囊，所以选择该人路应该慎重。部分向外侧生长肿瘤已经完全生长至颞叶皮层下，可以选择经颞叶皮层造瘘人路切除肿瘤。

 

　　④向内侧生长：向内侧生长突人第三脑室。我们选择使用中线入路：经胼胝体人路切除。如果肿瘤向上已经到达丘脑上部(即侧脑室底部)，切开胼胝体后，无需分离穹窿，可以进入侧脑室直接从上方切开丘脑顶部到达肿瘤顶部切除瘤体。如果肿瘤主要位于丘脑下方内侧，并突入第三脑室，此时瘤体距离丘脑顶部较远，无法从上方切除瘤体，可以选择经胼胝体一穹窿间入路，通过自然间隙进入第三脑室到达肿瘤的内侧壁切除肿瘤。该人路可以避免经室间孔入路的皮质造瘘、穹窿柱损伤、丘纹静脉损伤以及经胼胝体一脉络裂入路的穹窿柱、穹窿体损伤。

 

　　(2)起源于中脑、丘脑交界处，以丘脑为中心向脑干生长：对于该类型丘脑胶质瘤，多数选择后方入路(经颞顶交界皮层造瘘三角区人路)，在切除肿瘤丘脑部分后，继续向内下方切除突向中脑方向的肿瘤。但是，如果肿瘤主体生长向外侧突人环池，则可以使用侧方入路(颞下人路)从侧下方角度切除肿瘤。

 

　　术中辅助技术：

 

　　我们主张在术前使用导航辅助定位皮瓣和骨窗的位置，并在术中实时指导手术路径，可以有效减少对正常组织的损伤。在切除肿瘤时，辅助使用术中B超，在肿瘤切除前，可以帮助明确肿瘤的位置、大小、范围，在肿瘤切除过程中，可以帮助明确肿瘤切除的程度及是否有明显的肿瘤残留，有助于增加肿瘤的切除程度。

　　术中B超的优点是可以实时跟踪肿瘤的切除情况，并且不受因为肿瘤切除和脑脊液释放导致的肿瘤位置漂移影响。术中电生理监测有助于术中实时监测重要功能区的位置，避免手术损伤，同时可以决定邻近重要功能区肿瘤外缘的切除程度，有助于在保留重要功能的同时尽量切除肿瘤。

　　偏瘫、失语的丘脑胶质瘤手术全切治疗报告

　　简要病史：一个59岁罗马尼亚女士，大约四个月前开始出现头部右侧和右脚麻木感，视力模糊/有雾感，以及右手的一些精细运动限制。在当地医院发现颅内占位后，患者与INC世界神经外科顾问团的德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授取得联系进行会诊，最后确认了手术治疗方案，随后前往德国汉诺威INI国际神经学研究所。

　　诊断：丘脑内的IV级左侧中线神经胶质瘤，轻度右侧偏瘫，暂时性运动性失语发作

　　入院情况：神志清楚，焦虑。主观视力模糊，无复视，正常视野。头部右侧轻度感觉减退。没有面部瘫痪，听力正常。正常步态和协调。轻微的前旋和沉重感，手部肌肉轻度无力（运动等级4+/5）。腿部无感觉运动不足。眼科会诊确认两侧视力1.0，无视野缺损。

　　主刀医生：德国Bertalanffy教授（巴特朗菲）及其手术团队

　　手术时间地点：2018年，德国INI医院

　　术前情况：已准备了具有MRI和CCT的神经影像技术用于神经导航。与最近罗马尼亚当地的随访检查相比，丘脑病变更大。

　　手术情况：在5-ALA荧光、神经导航和术中MRI辅助手术，通过左侧顶枕枕骨开颅术和显微外科肿瘤全切手术，手术顺利，无手术并发症。

术中磁共振检查，显示肿瘤精准全切（红色表示切除前，绿色表示切除后）

　　术后组织病理学：弥漫性中线神经胶质瘤，WHO 4级，具有H3 K27M突变，H3F3A K27M突变，无HIST1H3B突变，无IDH1或2突变，无MGMT启动子甲基化，无BRAF V600E突变，无BRAF：KIAA1549复制和融合。

术后半年复查，肿瘤无复发，患者症状好转

　　术后过程：

　　1、术后当天患者即拔管，无任何问题，转入重症监护室进行观察1天。与术前相比，右手和手臂有轻微的偏瘫和轻度运动无力，还有一些健忘性吞咽困难（无言语功能障碍）。

　　2、定期检查术后CCT；该患者的临床状况迅速好转，并于第二天迁出ICU。

　　3、在物理治疗下增加康复锻炼，不久可自行站立行走。

　　4、在INI住院期间，言语和感觉偏瘫均得到改善。右手的精细运动技能也比手术后开始时要好，但出院前虽然仍然有轻微的活动限制，但是比出院前明显好转。

　　巴特朗菲教授提出的术后治疗建议：

　　1、建议在手术后6周内进行身心休息。慢慢增加运动量。

　　2、在跨学科肿瘤委员会中讨论病情，并获得了最终的组织病理学结果，建议应尽早开始联合放化疗。

　　3、建议在3个月左右进行一次MRI检查；可以邮件联系教授进行术后随访。