WHO I级良性脑瘤为何反复复发？颅咽管瘤Ki67指数高≠风险高，真正该看什么？-INC国际神经外科医生集团

　　颅咽管瘤是一种良性的、部分囊性的鞍区上皮性肿瘤，具有两种临床和组织病理学变体（釉质上皮型和乳头型），根据WHO标准被认为属于I级恶性肿瘤。

　　颅咽管瘤占整个人群所有颅内肿瘤的2–5%，在儿童中占5.6–14.1%。整个人群的发病率评估为0.5–2/百万/年，平均为1.3/百万/年。在儿童中，颅咽管瘤是最常见的良性中枢神经系统肿瘤之一，约占所有鞍区和鞍上区肿瘤病例的56%。

　　尽管根据WHO分类，颅咽管瘤是一种组织病理学上的良性肿瘤，但在临床上，它被认为是“部分恶性的”。肿瘤的侵袭性行为体现在其倾向于损伤附着结构、易于复发、侵袭性生长以及与普通人群相比患者死亡率更高。

　　颅咽管瘤的复发是神经外科医生面临的最严峻问题之一，原因是难以预测复发，且切除复发肿瘤的发病率和死亡率很高。通常，次全切除术后的复发率（平均71%）高于全切除术后的复发率（平均21%），但正如一些研究所报道的，次全切除术后复发率可低至20%，而全切除术后复发率可高达50%。

　　众多研究旨在区分颅咽管瘤复发的临床、形态学、超微结构和免疫组织化学预后因素。在免疫组织化学因素中，分析了增殖指数Ki67的应用、p53家族蛋白（p63, p73）的表达以及生长激素受体的存在，还有IGF-1受体、生长激素释放激素受体、雌激素受体、孕激素受体和瘦素受体，此外还有Rosenthal纤维的存在、微血管密度、血管内皮生长因子、维甲酸受体、组织蛋白酶、基质金属蛋白酶9、IV型胶原、CXCL12/CXCR4、Sonic Hedgehog信号通路、SOX9、CD166、癌基因BRAF/CTNNB1和β-连环蛋白。

　　颅咽管瘤中的Ki67增殖指数会影响复发吗？

　　Ki67是一种核抗原，在细胞周期除G0期外的所有阶段均有表达。所有类型的分裂细胞均显示Ki67的表达。关于评估增殖指数Ki67免疫表达以预测颅咽管瘤复发或进展的价值，尚无明确意见。已发表了相互矛盾的数据。根据几位作者的观点，增殖指数Ki67不是肿瘤复发的预后因素。其他研究人员则有相反的发现，即Nishi、Izumoto、Haba和Guadagno。然而，一项研究的结果显示，复发肿瘤中增殖指数Ki67的值在统计学上显著高于原发肿瘤。

　　方法：在85份原发性颅咽管瘤标本和11份复发性肿瘤标本中检测了Ki67的表达。所有病例均诊断为釉质上皮型颅咽管瘤。比较了有复发和无复发患者之间、进展与复发患者之间以及原发肿瘤与复发肿瘤之间的Ki67表达值。

　　结果：有复发和无复发肿瘤的增殖指数Ki67值之间未发现统计学显著差异（中位值分别为2.5%和3%，p = 0.69）。进展组增殖指数Ki67的中位值为1%，复发组为4%；这些组之间未发现统计学显著性（p = 0.067）。原发肿瘤增殖指数Ki67的中位值为3%（0–20%），复发肿瘤为5%（0–14%）。尽管缺乏统计学显著性（p = 0.61），但显示复发肿瘤的Ki67值有高于原发肿瘤的趋势。

　　研究结论：增殖指数Ki67不是颅咽管瘤复发的可靠预后因素。

　　研究来源：El?bieta Moszczyńska. et al. Ki67 as a prognostic factor of craniopharyngioma’s recurrence in paediatric population. Childs Nerv Syst. 2020 Feb 7;36(7):1461–1469. doi: 10.1007/s00381-020-04519-4

　　颅咽管瘤复发怎么办？

　　INC国际教授颅咽管瘤咨询实例分享

　　术后一旦复发，还有再次手术机会吗？

　　颅咽管瘤极易复发，这几乎成为了一个普遍共识。即使是全切除后仍有一定的复发比例，堪称难以甩掉的“牛皮糖”。

　　而次全切除、部分切除即使辅助放化疗后，远期的复发仍不可避免。

　　12岁男孩小老虎（化名）自2016年起发现??速度迟缓。2019年初检查发现视野偏盲但视力正常，后做??激素激发试验，显示??激素不?。期间还出现头疼，呕吐，多饮，多尿。随后，在医院进行经鼻内镜手术，术后视野略有改善但仍有双眼颞侧偏盲，视神经萎缩。术后全垂体功能低下，有尿崩，?质醇低，IGF-1 低，??激素与性激素低下等等。有贪吃肥胖、体温调节能?差、情绪不稳定、注意?难集中等下丘脑受损症状……

　　2021年复查时，首次发现一个复发的小病灶。3年间，肿瘤不断增大直到1.6 cm。

颅咽管瘤

　　当小老母的父母找到INC巴特朗菲教授时，他明确表示：复发手术，尤其是颅咽管瘤的二次手术是非常特殊的，因为它不同于其他类型的肿瘤，比如胶质瘤或脑膜瘤，那些肿瘤我们可以做三五次甚至六次手术，而风险与第一次手术差不多。

　　对于颅咽管瘤来说，最好的机会是第一次手术，而第一次手术和第二次手术之间的差别非常大，因为颅咽管瘤是一种会产生一些蛋白质和物质的肿瘤，如果肿瘤侵入大脑周围的脑脊液，就会在血管之间造成非常强的粘连、如果说第一次手术的风险是十分之三，那么同一患者第二次手术的风险就是十分之九。因此，如果要进行第二次手术，手术的指征必须非常明确，而且对于术后患者情况预期良好，只有这样，我们才能接受可能存在的风险。