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大脑凸面脑膜瘤手术要点分析与技术盘点

编辑:INC|发布时间:2020-12-29 14:28|点击次数:
凸面脑膜瘤是神经外科中常见的轴外肿瘤之一。诊断影像、术中技术和非手术治疗方式的进步改变了肿瘤神经外科的面貌...

  最近对凸面脑膜瘤的回顾使我们能够检查技术进步对手术结果的影响。Sanai等人(2010)在2010年描述了145名凸性脑膜瘤患者的经验,其中34%的患者术前接受血管内栓塞。87%的患者进行了Simpson 0级或1级切除,96%的患者在中位3年随访期间没有临床或影像学复发。所有复发患者均行立体定向放射治疗。这些患者术后临床过程基本没有复杂,没有死亡或术中并发症。

  Liu等人(2015)在2015年的一系列报道中报道了246例凸面脑膜瘤患者,并比较了他们的术前放射学特征和组织病理学分类。他们观察到DWI影像上的高强度是非I级脑膜瘤最强的独立预测因子(P=0.001), t1加权钆增强mri上的异质性和不规则的肿瘤形状也是非I级肿瘤的重要预测因子。Nanda等人(2016)回顾了112例WHO I级凸面脑膜瘤患者的预后、并发症和复发率。与Sanai等人的研究相似,他们发现0级或1级切除的复发率仅为2.9%,而2级或4级切除的复发率为31%。有趣的是,在他们的单因素分析中,女性和使用神经导航也是WHO I级脑膜瘤切除术后无复发生存的独立预测因素。他们也报告说,与其他级别相比,在0 - 1级的切除术中使用抗癫痫药物较少。

  大脑凸面脑膜瘤的诊断

  大脑凸面脑膜瘤在神经放射学影像中经常是偶然发现的。在没有肿瘤生长记录的情况下对偶发脑膜瘤的手术仍有争议,脑膜瘤的自然史表明,在临床和影像学随访的头几年,63%的脑膜瘤的大小不会进展,94%的脑膜瘤将保持无症状。因此,任何类型的治疗干预,无论是放射手术还是显微手术,都可以安全的停止等待有证据证明肿瘤部位的生长或特定症状的发展。小脑膜瘤尤其如此,但当患者出现大脑膜瘤时,与当前年龄、预期寿命、随年龄增长的麻醉风险以及非钙化肿瘤生长的可能性有关的问题,在决定治疗方案时,所有这些都需要考虑。

  患者选择

  近二十年来,脑膜瘤手术领域稳步发展。也许最值得注意的是,磁共振成像无处不在,越来越多地允许早期发现凸面脑膜瘤,易于监测肿瘤生长和增殖潜能。因此,许多凸面脑膜瘤在很小的时候就能被诊断出来,而且很容易成为放射治疗的靶点。这反过来又改变了接受切除的患者的选择标准,其中许多患者的肿瘤体积较大。

  此外,常规术前MR成像提供的详细解剖信息,在某些特定病例中,血管造影通过确定肿瘤内及周围的关键血管系统,改善了手术结果。这种技术优势,结合手术显微镜的常规使用和神经导航,改变了凸面脑膜瘤的手术结果。例如,新发的术后癫痫,在过去的几十年里是比较常见的现象,现在是非常罕见的,在本研究中没有看到。虽然这可能部分归因于围手术期使用抗癫痫药物,但也可能是肿瘤脑蛛网膜界面精细显微清扫的结果。不尊重这一平面可导致小的椎管损伤,从而导致神经功能缺损。

  今天,患者的选择主要基于症状学和/或有记录的生长,导致典型的凸性脑膜瘤在接受神经外科手术切除后很大,因此,在其外侧延伸部分常常粘附于大脑的软脑膜表面或窦壁。因此,与偶然发现的肿瘤相比,这些患者获得Simpson 0级或1级切除的可能性较小,这可能是文献中Simpson 0级或1级切除率相对较低的原因。

  手术技巧

  对于较大的凸面脑膜瘤,在肿瘤肿块效果显著的情况下,一个技术上的细微差别是在硬脑膜完全打开之前对肿瘤进行内部减压(图1),这有助于切除肿瘤。在这些病例中,我们首先在肿瘤上方设置十字硬膜开口,使用图像引导避免暴露邻近的皮质。用双极电刀或剪刀将凸出的硬脑膜与肿瘤分离。然后使用尖锐剥离和超声抽吸相结合的方法对内清除肿瘤。

大脑凸面脑膜瘤手术

图1

  当肿瘤密集粘附于硬脑膜和颅骨时,另一种选择是在开颅前进行中央颅骨切除术。通过这种方法,神经导航被用来在硬脑膜附件周围钻一个槽。然后进行开颅手术,在剥离过程中留下附着在肿瘤上的中央骨岛。切除后,用钛网和甲基丙烯酸甲酯联合重建骨瓣。根据我们的经验,这种联合骨瓣重建可以提供最高水平的强化,因为它可以抵抗拉力(网状)和压缩力(甲基丙烯酸甲酯)。

  结论

  在现代神经外科时代,脑膜瘤通常被建议保守治疗,放射外科治疗是其中一种选择,当然,我们看到的大或巨大的凸面脑膜瘤主要接受切除。偶然发现的脑膜瘤,不论大小,均须作连续影像检查,并于有症状或生长时才会考虑切除。最新的数据表明,这些凸面脑膜瘤目前的发病率包括近4年的总体并发症率为10%,复发率至少为4%。 由于技术的进步,一些先前报道的神经系统疾病,如新发的术后癫痫,在目前的实践中几乎已经消失。对于WHO二级非典型凸面脑膜瘤,尽管回顾性研究没有证明有显著的或无进展生存期(PFS)的益处,但术后辅助放射治疗仍是一种选择,即使是在肿瘤已完全切除的患者中。未来,对这些肿瘤的额外的分子研究可能有助于对肿瘤生物学倾向于复发或预测放射敏感性的患者进行分层。非典型脑膜瘤患者的这些特定亚群可能从辅助放射治疗中获益。虽然所有非典型脑膜瘤的常规辅助放射治疗仍有争议,但只有前瞻性研究才能充分解决这个问题。

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