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鞍结节脑膜瘤手术治疗新进展:神经内镜微创技术不断提高

编辑:INC|发布时间:2020-04-10 18:25|点击次数:
鞍结节 脑膜瘤 占所有颅内脑膜瘤的5-10%,主要发生于鞍结节硬脑膜、交叉沟和蝶骨缘。视觉障碍是最常见的临床表现,根据Schick等人的系列报道,由于鞍结节与视器的解剖关系密切,视...

  鞍结节脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的5-10%,主要发生于鞍结节硬脑膜、交叉沟和蝶骨缘。视觉障碍是非常常见的临床表现,根据Schick等人的系列报道,由于鞍结节与视器的解剖关系密切,视觉障碍的发生率高达80%。事实上,鞍结节脑膜瘤移位了视器,经常有67%的病变侵犯视神经管,导致视力下降和视野缺损。根据最近发表的文献,视觉缺陷通常是不对称的,反映了中线外的起源,然后是视神经和交叉压迫的模式。其他不太常见的症状和体征包括头痛、头晕、癫痫、内分泌紊乱、行为改变和脑神经缺损。

脑膜瘤

  鞍结节脑膜瘤手术历史发展

  这些肿瘤的第一个分类是由Cushing和Eisenhardt在1938年提出的,他们根据肿瘤的大小提出了四个阶段的分类。他们把重点放在临床表现上,并创造了“交叉综合征”这个术语,但这个术语不适合于描述这种肿瘤的解剖起源。后来Yasargil提出了一种根据肿瘤大小分为三类的分类方法。肿瘤的大小是一个被其他分类系统进一步重新考虑的参数,但当单独考虑时,不能描述手术的复杂性,这主要是基于邻近的神经血管结构的参与。Goel在2002年提出了一种新的分类系统,根据多个临床和放射学参数赋值。能够将肿瘤分成三个等级。这种分类虽然非常准确,但此后就没有再使用过,可能是由于它的复杂性。最近Mortazavi等人提出了一种简单的分类系统,根据肿瘤大小、视神经管侵犯、血管包被、脑侵犯、MRI FLAIR序列、既往手术、放疗等将肿瘤分为三类。

  Giammattei等人回顾性地将Mortazavi的分类应用于他们的一系列平面脑膜瘤和结核脑膜瘤,发现其易于使用,且与视觉结果有良好的相关性。最后,Magill等人最近提出了一种基于肿瘤直径、视神经管侵犯和血管包裹的分级量表,该量表易于使用,能够评估肿瘤切除的视觉效果和范围。最新的分类也可能被证明是有用的,以选择手术方法(内镜与经颅方法),但这仍然需要进一步的临床经验来验证。

  外科手术方法

  各种各样的经颅入路已被成功地用于切除脑膜瘤。标准翼点入路、额外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、眶上锁眼入路、眶上外侧入路、额基半球间入路、半球间上入路。前面提到的每一种方法都有其优点和缺点,这引起了一些重要的讨论。

  双侧还是单侧开颅?

  绝大多数作者报告了使用单边入路的良好结果,该入路已逐渐取代双额开颅术,因为在早期的外科系列报道中出现了并发症。Chokyu等人的论文详细描述了双额下入路的使用。作者获得了一个良好的视觉结果,他们认为这是由于血液供应的保存到视神经。通过对侧轨迹,确实可以看到视神经的下表面,然后保留小的穿孔器,而这是不可能通过同侧入路(翼点或外侧额下入路)实现的。作者还获得了极低的术后低氧血症和脑脊液泄漏的发生率,结论是,考虑到显微外科技术的发展,双侧额下入路也可以产生非常满意的结果。尽管Ohata组表现良好,但双侧入路可能存在额叶回缩、上矢状窦前部横断导致脑水肿和静脉梗死的风险。根据作者的经验,由于切断上矢状窦和相关的引流静脉可能导致脑水肿和静脉梗死,而采用单侧入路可避免发病率和死亡率,因此Samii组确实逐渐放弃了双侧开颅手术治疗鞍结节脑膜瘤。根据Gentili小组的描述,双侧入路的其他可能的缺点包括术后高发生率的嗅觉缺失,视觉神经和颈动脉的显示较晚,以及额窦的开放与相关的脑脊液瘘的风险。

  文献支持采用单侧入路治疗鞍结节脑膜瘤,因为这样更容易获得安全的切除,而且发病率有限。双侧入路虽然在理论上有一定的优势,但逐渐被大多数颅底中心所抛弃。

  神经内镜治疗鞍结节脑膜瘤

  这是最新手术方式,其优势主要在最小损伤脑组织,相比开颅对周围无明显的牵拉作用,并且可清除被肿瘤侵犯的骨质和硬膜,做到Simpson I级切除。经颅底治疗的目标是:①清除被肿瘤破坏的骨质及硬膜;②全切肿瘤;③美容的需要。鞍结节脑膜瘤神经内镜经鼻蝶入路手术中可按常规神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的经典手术步骤进行,在到达鞍底时可先打开鞍底硬膜,以保证手术中垂体的完整性。用超声吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)可逐步进行肿瘤切除,切除程度应以暴露双侧颈内动脉,视交叉,垂体柄,垂体上动脉,前交通动脉及后交通动脉为标准。神经内镜经鼻蝶入路治疗鞍上肿瘤是目前研究的热点,也是本区域观察的难点,其技术关键在于磨除蝶骨平台、鞍结节、暴露鞍上区及视交叉池。神经内镜在这方面提供了良好的角度,清晰的手术视野,可以直视下观察肿瘤的边界,形态,避免损伤视交叉及颈内动脉,但由于操作空间较小,需要术者对鞍区及鞍上解剖极为熟悉,对内镜技术有较高的掌握。

  虽然诸多文献显示肿瘤全切率和肿瘤的大小有明显的关系,但结合我们的经验和Koutourousiou的研究,全切术和肿瘤大小无明显关系,特别是对于神经内镜经鼻蝶入路手术治疗鞍结节脑膜瘤,由于肿瘤边界清楚,手术中可明确肿瘤范围,且肿瘤很少呈侵袭性生长,所以肿瘤的大小和切除率无明显关系,再加之肿瘤对视神经压迫后可促使患者就医,因此较少出现巨大鞍结节脑膜瘤。患者的年龄、视神经管的受侵犯程度、视力障碍的时间等对术后患者的恢复情况有明显的相关性,比如视力损失的时间越久其术后视力恢复的可能性越低。

  神经内镜治疗垂体瘤技术目前已很纯熟,但在鞍结节脑膜瘤方面由于缺乏大量样本统计分析,加之翼点入路及经额入路等传统方法已取得较好的治疗效果,所以神经内镜经鼻蝶入路暂无明显统计学优势。但如果掌握较好的颅底修补技术,神经内镜经鼻蝶入路或许比其他入路更为有效。但无论何种入路其术前均需行垂体MRI了解肿瘤的形态大小和周围的神经血管关系,行鞍区CT平扫了解是否合并骨质破坏。对于骨质破坏的病例如单纯经翼点入路可能难以切除硬膜及骨质,但神经内镜经鼻蝶入路正好可以弥补这一缺点。

  INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、法国巴黎狄德罗大学Lariboisiere医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授尤其擅长革新神经内镜的手术方式,在治疗复杂脑肿瘤采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术上,发明了独特的“筷子手法”,不止提高了肿瘤的切除率,更使肿瘤患者有着更好的预后效果。据悉,Sebastien Froelich教授选择单独或联合使用先进的设备和方法(显微镜、内窥镜、微多普勒、超声真空抽吸器),并且与耳鼻喉科医生、眼科医生、颌面部外科医生、放射治疗师、质子治疗师和神经肿瘤等领域的专家、医师多方合作,使“筷子手法”更有利于复杂脑膜瘤的手术与管理,此项技术手法在法国乃至整个欧洲都有着重要的影响力,教授本人更是凭借筷子手法而受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师。

  INC国际神经外科医生集团提醒:神经内镜的相对禁忌症可能与手术团队的手术经验和技术有关,手术方法的决定应考虑解剖学,外科医生的经验,以及病人的期望。文献支持使用经颅入路,因为这是全世界大多数神经外科定期进行的技术,效果非常好,对肿瘤大小或血管包裹没有限制。通过鼻内途径的手术仍然局限于少数已知的神经内镜颅底中心,在某些病例中肿瘤形态和视觉功能的优势受到限制。

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