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手术、放疗、药物

垂体瘤患者如何选择?

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垂体瘤

垂体瘤

  垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。大多脑垂体和蝶鞍上方区域的肿瘤为垂体腺瘤。少数垂体肿瘤为癌。垂体瘤非常常见,人群中一般患病率约为16.7%。垂体瘤起病隐匿,病情发展缓慢,其早期并无颅内压升高和神经系统阳性体征,临床症状不典型,极易漏诊、误诊,增加了病残率和致死率,垂体瘤的症状,有些人在临床上是没有症状的,有些则由于一种或多种原因使患者表现出内分泌或神经系统后遗症。

垂体瘤的诊断

  垂体瘤的诊断依赖于仔细的病史及临床体征检查,针对性的内分泌水平检测,影像学检查(CT/MR)及手术后的病理学结果。
垂体瘤的诊断

(典型垂体瘤解剖及影像磁共振特点, 来自osborn’s brain)

垂体瘤的治疗

1 垂体瘤的手术:切除程度越高,复发率越低,生存质量越好
  部分患者(如垂体泌乳素瘤、垂体生长激素瘤)已可以采用适当的药物治疗来控制病情。但对于不适合进行药物治疗、或是药物治疗无效的病人来说,及时采取手术治疗是非常必要的。对于分泌ACTH、生长激素或促甲状腺激素的垂体肿瘤,需行手术切除,通常采用经蝶窦入路。目前比较常见的垂体瘤手术包括显微外科手术以及近几年新兴的神经内镜技术。
2 垂体瘤的放疗(Radiation):手术以外的第二治疗方案
  放疗有时会作为治疗垂体肿瘤的第二选择或手术后的辅助治疗。放疗的目的是减少或控制肿瘤的大小。不过,这可能需要几个月或更长的时间,治疗的效果才能引起激素水平或MR影像的变化。
3 垂体瘤的药物:治疗内分泌病变,抑制垂体瘤症状
  外科手术是首选的治疗方法,药物通常不作为治疗垂体肿瘤的方案。如果手术和放疗都无效的话,也有一些药物用来治疗垂体瘤带来的症状。这些药物包括生长抑素或生长抑素类似物、生长激素拮抗剂、多巴胺激动剂等。

一台完美的垂体瘤切除手术“三要素”

1 垂体瘤瘤体本身完整高切除率的切除
  很显然,瘤体本身切除率越高,复发的周期就越长,甚至可能出现终生不复发的状况。切除95%~100%显然比切除60%~70%整体预后和复发周期、总生存期等等指标更好。
2 手术过程中对于垂体本身的解剖和功能保护
  手术过程中,需要在垂体区域狭小的手术空间中将瘤体完整地剥离和切除,最重要的是,不损伤垂体本身的解刨结构和功能,无论医生还是患者本人都无法接受手术完后垂体功能被破坏,从而影响余生的内分泌水平和生长发育。
3 手术过程中对于手术入路正常组织结构的保护
  由于垂体处于脑子正中央,距离头皮远,手术入路复杂,需要穿过大量脑组织及其它正常组织结构,例如鼻腔组织结构、蝶窦结构,以及需要避免术后脑脊液漏。所以,对解剖结构了熟于心,千锤百炼的手术经验和技巧,从而整体切除垂体瘤后对手术入路的组织结构(鼻腔、蝶窦、脑膜缝合)保护到最好,伤害降到最低,减少或者几乎没有副作用和并发症,是所有神经外科医生和患者追求的。
总结
  总的来说,垂体瘤如果符合手术指证,那么手术对于整个治疗以及生存期、生存质量是最为重要的。第一步手术如果做到上述三点,不但总生存期、无进展生存期、副作用等指标会表现很好,甚至某些情况下放化疗也可能省略掉。而且从治疗经济负担学的角度来看,完美的全切手术省去了大量的ICU护理费用,节省了放化疗费用,避免了放化疗产生的副作用、并发症等,甚至省去了大量的康复费用,总体而言,就整个治疗周期和生存周期来说,既获得了良好的生活质量,也节约了总的治疗费用。

垂体瘤国际前沿治疗技术

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1、显微外科手术切除
  这是神经外科领域切除垂体瘤经典术式,一般通过开颅进行,目的在于尽可能地切除肿瘤、改善神经功能障碍以及保留正常垂体功能。巨大垂体腺瘤术前根据影像学及临床表现,个体化选择合适的入路,这是成功切除肿瘤的关键,如为功能型垂体腺瘤,术后残留可给予药物及放射治疗。INC之德国巴特朗菲教授对于垂体瘤这类精细而高难度显微神经外科手术尤为擅长,拥有着诸多的成功案例,被誉为“世界颅底肿瘤手术大师”。

2、经鼻微创神经内镜手术
  自20世纪初首次进行垂体手术以来,这100年间随着手术器械的改进以及对解剖学更深的理解,到达鞍区、垂体的经蝶入路手术发生了彻底改变。自20世纪60年代开始,显微手术一直作为标准的可视手术方法已经超过30年,但在过去的15年中,手术内窥镜逐渐成为神经外科医生新兴而优选的治疗方法。1997年,两位神经外科专家描述了完全使用微创神经内镜经蝶窦入路治疗垂体瘤患者的案例。自此,很多神经外科医生已从使用传统显微镜手术(一个鼻孔)转变为内窥镜辅助或完全内窥镜(两侧鼻孔)来治疗垂体腺瘤。
  国内神经内镜技术相对国际起步较晚,很多中青年神经外科医生通过留学或访问的形式带回了这种新的手术方式和设备、器械,而国外一些知名的神经外科医生这些技术和设备都已经非常成熟。具体而言,经鼻微创神经内镜手术有如下三个优势:

  优势1:能通过狭小的通道到达深处的病变组织,不用开颅,出血量少,极大程度避免了对于鼻腔内结构的骚扰,使传统经鼻蝶入路的创伤降低到极低程度,从而实现了真正的“微创”。
  优势2:可以近距离抵达,术中视野良好、立体感强,能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等,使得解剖位置更精确,不易误入术区周围正常间隙,同时避免对正常脑组织的牵拉,也避免盲目穿刺导致的出血。
  优势3:神经内镜还可在术中提供实时图像,将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更精细地控制深部肿瘤的切除范围避免术后复发,这是显微镜无法做到的。

  以往,经鼻微创神经内镜手术通常由两个外科医生,使用三只或四只手一起操作,以固定神经内镜和其他手术器械。而INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底委员会主席法国Sebastien Froelich教授则改良了一种更为高效和精准的技术手法“筷子手法”,神经内镜和可伸展的旋转抽吸器由一位医生的双手持握即可。这种手法技术增加了鼻内手术区域的暴露,为医生提供了额外的操作空间并减少了内窥镜和其他仪器的冲突,提高了手术效率,有助于保留完整的鼻内结构和实现手术目标。此外,为使手术更加安全,现代的垂体瘤神经内镜技术还专注寻找提高手术质量的各种技术及方案,具体包括术中神经导航系统、高清晰度的内窥镜及可变角度镜片、多普勒超声颈动脉定位、脑脊液漏的分级修复方案、术后耳鼻喉科医生协同护理等都正在让垂体瘤患者大有受益。

3、质子治疗
  普通放疗一般见效慢,可能需要数月甚至数年才能控制肿瘤生长和/或是过量激素的产生。还有可能会破会正常垂体组织、脑组织,视神经可能受损,导致视力下降。目前,以质子放疗为代表的粒子放疗已经成功的应用于治疗癌症,是当前比较先进的放疗方式,也被称为“质子刀”。因其具有能级高和穿透性强的特点,使得其适应症范围较之普通光子放疗有更大的拓宽,以及更好的治愈效果,其对正常组织的伤害更小。
  通过质子治疗,高能质子从同步加速器或回旋加速器通过精确控制的保形束传递到患者的肿瘤。根据肿瘤在大脑中的位置,大小和形状来调整所传递质子的能量每个患者治疗室都包括一个机器人床,该机器人床用作在手术过程中对患者进行定位的稳定平台。较新的房间设计将包括CT设备,以帮助确定肿瘤的形状并引导质子束的方向。
  在质子线治疗中,可利用专门的机器和器具,结合Bragg峰的深度和患者不同病灶的形状进行照射。质子射线以光速的60%~70%进入人体后,能量起初损失不大,但到达病灶后,能量上升到达峰值(称为布拉格峰),之后又骤降到零,所有的能量都用来轰击肿瘤细胞——这种优良的剂量分布促使质子束的能量能集中在癌细胞处释放,而且精准地保护周边的正常组织不受到伤害。

垂体瘤患者故事

垂体瘤案例

一名37岁的法国女性被发现有位于蝶鞍中央的9mm垂体瘤后,同样选择的也是神经内镜经鼻单鼻孔切除术,医生采用的是当前热门神经内镜“筷子手法”使肿瘤得以完整切除,目前正在进行相关内分泌治疗,手术后3年垂体瘤没有复发的迹象,无其他并发症。

术前(红色区域):A、C图位于蝶鞍中央的9mm垂体微腺瘤。B图表示计算机断层扫描仪显示了蝶窦的鞍周型气管化。

手术过程:使用筷子手法进行广泛的蝶窦切开术,从手术区域清除血液并解剖假包膜平面,进而完整地切除肿瘤(不分块切除,防止肿瘤残留)

术后(蓝色区域):D图显示垂体瘤被肉眼下完整切除,且完成内分泌治疗。

擅长垂体瘤的INC国际专家

INC国际神经外科医生集团旗下的德国(Helmut Bertalanffy)巴特朗菲教授、法国(Sebastien Froelich)弗劳力士教授、德国(Henry Schoreder)施罗德教授三人,他们的垂体瘤手术水平和质量得到了全世界神经外科医生的追捧和学习,他们分别通过神经显微镜和神经内镜技术切除垂体瘤,世界各国的神经外科医生都投奔他们三人进行学习技巧, 他们三人在以上三点处于世界领先水平。
垂体瘤教授

Helmut Bertalanffy教授(巴特朗菲)

  • 世界颅底肿瘤手术大师

  • 德国汉诺威国际神经外科研究所(INI)神经外科教授

擅长领域:

大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术,以精湛高超的技术手法和安全前提下高切除率...

德国
垂体瘤教授

Sebastien Froelich教授(法国)

  • 世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席(2013年至今)

  • 法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席(2013年至今)

擅长领域:

尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除,针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。其著名的内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切...

法国
垂体瘤教授

Henry W.S. Schroeder教授(德国)

  • 世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席

  • 欧洲神经内镜学会前主席

擅长领域:

内镜神经外科(脑积水、囊肿、脑室内病变);内镜颅底手术(脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿);鼻内镜颅底手术(垂体瘤);微创神经导航脑颅内手术;周围神经手术;癫痫手术等,尤其擅长神...

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