较大垂体瘤内镜还是开颅?-INC国际神经外科医生集团

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际神经外科学院主席William T.Couldwell教授在2019年二届神经外科学术交流年会上Couldwell教授展开关于《较大垂体瘤手术的细微差别》的学术演讲，交流了较大垂体瘤的技术探讨和临床经验交流，其中不乏一些具启发意义的少见病例。

　　Jefferson（20世纪40年代）一次对这种复杂的肿瘤进行了描述，并报道了鞍上扩展大的患者术后死亡率为35%。较大垂体腺瘤定义为在任何方向上较大直径大于4 cm，或估计肿瘤体积大于或等于10cm³的肿瘤。较大垂体腺瘤占全部垂体腺瘤的5-15%，占全部颅内肿瘤的0.5%，较大垂体腺瘤常见的症状包括视觉障碍、内分泌功能障碍和由质量效应引起的神经压迫综合征，功能性垂体腺瘤可以进行医学治疗，即使它们的体积很大，但非功能性垂体瘤（不产生催乳素肿瘤）需要手术。

　　较大垂体腺瘤手术切除难点：

　　较大(较大直径≥4 cm)垂体大腺瘤是复杂的肿瘤，需要切除以减压视神经、缓解肿块效应和好转症状。由于缺乏手术的可及性，病变的横向范围，以及海绵窦的侵犯，管理提出了一个的挑战。

　　Couldwell教授演讲中展示的部分较大垂体瘤

　　目前较大垂体瘤的主要治疗方式为手术，目的在于较大限度切除肿瘤、好转神经功能障碍以及保留正常垂体功能。较大垂体腺瘤术前根据影像学及临床表现，个体化选择合适的入路，是成功切除肿瘤的关键。经蝶入路、经颅入路和联合入路是切除肿瘤的可行方法。

　　较大垂体瘤手术成功切除关键：

　　个体化选择手术入路及案例交流

　　单经蝶入路切除较大垂体瘤

　　垂体瘤处于接近头颅中心、颅底正中的位置，其在颅腔外的投影正好就是蝶窦。而鼻腔和鼻窦是人体本身就具有的空间，经蝶入路很好地利用了这些空间作为手术入路。

　　演讲中教授以人体产道类比鼻下经蝶入路的天然优势

　　鼻下内镜经蝶入路切除大肿瘤步骤：

　　打开Sella和Dura widel；顺序机动；拆下地板；删除墙；然后离开中心；辅助；Valsalva双侧颈静脉闭塞

　　对于单经蝶入路，Couldwell教授总结了其优劣势。

　　优势：简单且微创风险小；缺点：不太可能完全切除大小异常的鞍上肿瘤、哑铃形或不规则延伸的肿瘤。

　　教授指出对于一次手术无法完全切除肿瘤的患者，这些肿瘤部分切除术的并发症报告的发病率范围为5.4%至12.9%，可能有理由同时进行经蝶窦和经颅手术治疗这些病变。

　　单经颅入路切除较大垂体瘤

　　垂体瘤从鞍内起源，但是如果肿瘤较大向颅内突破了鞍隔孔，向颅内广泛地发展，包绕了颅内的血管，特别是大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血管。这些血管被包绕，这种情况下通常会选择经颅入路进行肿瘤切除。经颅垂体腺瘤切除术根据垂体瘤生长方向的位置可以分为三种入路途径，经额入路、经硬脑膜外入路和经翼点入路。

　　对于单经颅入路，Couldwell教授也总结了其优劣势。

　　优势在于手术的视野大，对病灶充分暴露，操作空间相比经蝶入路的手术方式大，对于保护颅底的各个重要结构有很大意义，移除鞍上神经释放视神经；缺点在于鞍内区域的远距离可视化；需要大脑收缩。

　　而对于较大垂体瘤什么时候需要开颅手术，Couldwell教授对经颅入路适应症如下：

　　经颅途径仍用于切除1-4%的垂体大腺瘤；经蝶入路的直接可视化和可接近性受到限制；鞍膈肌收缩；鞍旁延伸或不可触及的鞍上延伸远离中线纤维致密性肿瘤伴大鞍上延伸；活动性鼻窦感染邻近动脉瘤的患者；扩张的鞍内颈动脉；脑部侵犯；海绵窦侵犯引起的颅神经病变。

　　单经颅入路手术案例交流

　　患者术前情况：62岁女性，患者35年前有垂体大腺瘤复发史，随后接受放射治疗

　　复发性肿瘤引起的侧性眼球麻痹的进行性复视。