高级别胶质瘤的基本治疗方案及放疗注意事项-INC国际神经外科医生集团

　　胶质瘤是最常见的原发性颅内恶性肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的30%。世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为I-IV级，I、II级为低级别胶质瘤，III、IV级为高级别胶质瘤(HGGs)。高级别胶质瘤的发病率约为每10万人年5例。研究表明，胶质瘤在成年人和老年人中比在儿童中更常见;男性也比女性更常见。高级别胶质瘤的特点是“三高一低”：高发病率、高复发率、高死亡率、低治愈率。高级别胶质瘤占所有癌症死亡人数的2.4%。尽管临床医生和研究人员努力改善治疗，预后仍然很差。高级别胶质瘤的个人治疗方案是根据患者的年龄、表现状态和肿瘤侵袭程度来制定的。

高级别胶质瘤的基本治疗方案

　　高级别胶质瘤的基本治疗原则

　　高级别胶质瘤的基本治疗方案包括肿瘤切除、放疗(RT)伴替莫唑胺(TMZ)、辅助替莫唑胺化疗。基本的放疗技术包括常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等。随着我们对肿瘤发病机制认识的加深，所谓的综合治疗方案也越来越受到重视。这些疗法将放疗与化疗、分子靶向治疗、免疫治疗或肿瘤治疗域相结合。这些新出现的治疗方法有望改善高级别胶质瘤患者的前景。在这篇文章中，我们综述了新近诊断和复发高级别胶质瘤患者的放射治疗和综合治疗的最新进展。

　　高级别胶质瘤的放射治疗进展

　　1.传统放射治疗

　　放射治疗从1895年发现至今已有100多年的历史，是目前恶性肿瘤的三大治疗方式之一，其中一些肿瘤对放射的敏感性很高，仅用放射治疗就足以治愈。例如鼻咽癌、早期声带癌和皮肤癌。常规RT治疗高级别胶质瘤是指二维常规RT，以45- 60gy /25-30f的强度应用于整个或部分大脑。Shibamoto等人采用常规分流放疗(64.8 Gy/36f)治疗高级别胶质瘤患者，显示中位生存时间为14.5个月。Tanaka等人使用常规放疗(60 Gy/30f)治疗了60例患者，观察到总生存期(OS)为12.4个月。在Bleehen等人的一项临床试验中，患者被分为45 Gy/20f组和60 Gy/20f组，1年生存率分别为29%和39%。这些研究均发现常规放疗对高级别胶质瘤有良好的治疗效果，但全脑照射患者的生存率与单纯肿瘤床照射患者的生存率相同。所以，照射整个大脑不是必要的。综上所述，常规分割虽然可以达到治疗效果，但也会导致很多副作用;因此，有必要改进放射治疗技术，以达到更好的治疗效果。

　　2.三维适形放疗

　　3D- crt应用CT图像重建肿瘤的三维结构;高剂量区与病灶区相邻，以提高辐射增益比，使病灶内辐射剂量达到最大。使用3D-CRT技术，肿瘤细胞可以比使用传统RT更有效地杀死;此外，可以减少对周围正常组织和器官不必要的照射。因此，增加靶肿瘤区域的给药剂量，提高肿瘤的局部控制率，提高生存率，减少放疗的副作用是安全的。3D-CRT优于常规RT, 3D-CRT联合TMZ治疗高级别胶质瘤效果更满意。

　　3.调强放射治疗(IMRT)

　　调强放疗是一种新型的体外放疗技术，已广泛应用于临床治疗。IMRT和3D-CRT都是治疗高级别胶质瘤的首选RT技术;利用这些技术，临床医生可以控制辐射场的形状和RT机的强度，以确保目标区域的内部区域与其表面对应。3D-CRT和IMRT均可降低对周围正常组织和器官的辐射剂量，同时增加肿瘤区域的辐射剂量。这些RT技术旨在保护正常组织和杀死肿瘤。当肿瘤形状复杂或不规则时，调强放疗比3D-CRT有更好的靶区覆盖，所需的剂量也更低。此外，它还可以减少神经毒性，减少视神经等正常组织的剂量。Hermanto等人比较了采用3D-CRT和IMRT治疗的患者。他们发现，使用调强放射治疗后，正常组织的总剂量减少了7%-10%，调强放射治疗完成了肿瘤细胞的DNA断裂，促进细胞死亡，并且在低剂量辐射下，它没有增加正常组织的剂量或体积。重要的是，IMRT已经发展成为一种广泛应用的RT技术;事实上，它通常是治疗高级别胶质瘤的首选放疗。

　　4.Hyper-fractionated放射治疗

　　超分割放射治疗(HFRT)是指每天减少两次或两次以上单次照射剂量，使用大量较小剂量，使总剂量高于常规剂量的放射技术。HFRT能改善亚致死损伤修复，减少对氧的依赖，增加肿瘤细胞在细胞周期较敏感阶段的辐射机会。Prados等治疗高级别胶质瘤患者，每次1.6 Gy，每日2次，总剂量为70.4 Gy。结果显示中位生存期为40周，无进展生存期为19周。Nelson等分别用64.8、72、76.8、81.6 Gy治疗高级别胶质瘤患者，观察到总剂量72 Gy/60f效果最好。Hasegawa等人将人类恶性胶质瘤的异种移植物移植到裸鼠体内，然后用超分割24gy /20f(每天两组)进行照射，对肿瘤的清除效果良好。Ali等人比较了接受常规RT和HFRT的患者。结果显示，中位生存时间分别为11.3和13.1个月。Xin等人进行了比较实验，发现HFRT与常规RT患者的OS和PFS无明显差异。尽管HFRT给药剂量高于常规RT，副反应与整体认知能力无显著差异。因此，HFRT并不是治疗高级别胶质瘤的必要技术。

　　5.立体定向放射治疗(SRT)

　　SRT采用立体定向多中心旋转照射技术，将三维空间的高能辐射聚焦到病灶有限的靶区。其特点是靶区剂量大，与周围正常组织的剂量梯度大，辐射剂量衰减快。然而，SRT不能覆盖常规RT相同的区域，不能清除肿瘤边缘的细胞，因此不适合作为初始治疗。尽管如此，它可以引起血管栓塞、增殖细胞死亡和治疗区域明显坏死，但与正常脑组织对辐射的反应减弱以及并发症的减少有关。SRT对疾病负担最小的高级别胶质瘤患者有一定的生存益处。Shrieve等人采用SRT治疗高级别胶质瘤患者。他们报告说，12个月和24个月生存率分别为88.5%和35.9%，这表明SRT比其他类型的RT有生存优势。Reynaud等人研究了HFSRT治疗复发高级别胶质瘤患者的生存结果和安全性。他们报道HFSRT是可行的，副作用最小，平均OS为15.6个月。近年来，伽玛刀立体定向手术已被应用于高级别胶质瘤复发患者的抢救治疗。该方法可以提高存活率，减少血肿的负担。综上所述，SRT治疗复发性高级别胶质瘤可以减少治疗量，降低治疗相关毒性，提高再照射的安全性。

　　总结

　　实体瘤或恶性血液肿瘤患者占重症监护室(ICU)住院患者的20%。在ICU出院时的不良表现可能会危及长期预后。这种风险在原发性恶性脑肿瘤患者中尤其高，因为已知这些肿瘤会降低患者的表现状态，尤其是高级别胶质瘤患者。因此首次手术应选择拥有更高能力水平的医生主刀，为自己争取放疗的更佳效果，避免在ICU停留也可以花费更少的后续治疗费用。

　　相关参考资料来源：DOI：10.7150/jca.51107