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神经外科不同手术体位和⿇醉那些事儿

编辑:INC|发布时间:2020-12-24 15:41|点击次数:
神外手术体位和麻醉的要求是怎样的...

  颅内病变的手术根据原发位置的不同采取各种不同的手术体位,体位直接决定着术中手术入路的操作空间及术者的舒适度,对手术效果有着至关重要的作用,接下来看看我们来剖析下不同体位的麻醉要求。

  神经外科常用的体位包括如下:仰卧位(supine position)、侧卧位(lateral decubitus positioning)、俯卧位(prone positioning)、协和式飞机体位(concorde position)、侧俯卧位(lateral oblique position)或公园长椅位(park bench position)、坐位(sitting position)、半坐位(semi-sitting position).

  神经外 科医⽣和⿇醉医⽣的⼯作紧密结合,优化⼿术流程以保证不因体位不当影 响病⼈情况。⿇醉医⽣负责:确保患者体位摆放期间及摆放后的氧合、通 ⽓和CPP稳定,尽管有可能出现短期中断监测的情况。在体位摆放期间, ⿇醉医⽣必须亲⾃监督⽓管插管和连接在呼吸机的通⽓管路在正确位置。 我们必须要牢记于⼼,在体位摆放期间或实际⼿术过程中,存在意外压迫 ⽓道的可能性。因此在操作过程中,呼吸机和⿇醉团队被放置在病⼈的左 侧,若侧卧位则是病⼈⾯对着的⼀侧。这是管理病⼈⽓道的最佳摆放⽅ 式。另外,静脉和动脉导管应连接牢固。⽤于⿇醉剂和⾎管活性药物给药 的静脉通路,应该在任何体位的情况下都能看到,并在⿇醉期间⽅便操 作。必须特别注意防⽌颈部过度旋转或倾斜,以避免周围神经损伤。

  1.仰卧位

  头部均需抬⾼到⾼于⼼脏⽔平位置20cm处。在仰卧位进⾏ ⿇醉诱导,不会产⽣严重的⼼⾎管不良反应。⽓管插管移位的风险也是最 ⼩的。在仰卧位上,肺部的功能残腔可以通过轻微调⾼上半⾝来保留。另 外,⼿臂要被放在⾝体两侧。

图1:仰卧位

  2 俯卧位、侧俯卧位和跪俯卧位

  在体位摆放开始之前,需要提供⾜够深度的⿇醉和肌松。否则,⽓管 插管的患者可能会开始咳嗽。与仰卧位不同,据报道俯卧位的⼼输出量减少17%~24%,这⼀点与 坐位相似(图3-7)。然⽽,俯卧位⼼输出量的降低并不⼀定导致低⾎压。 侧卧位上也能观察到⼼输出量的显著下降或者低⾎压的情况。因此,当患 者体位变化时必须调整动脉传感器⾄Monro孔的⽔平,以观察体位变化的 同时是否出现低⾎压。如果出现任何⾎流动⼒学的问题,需准备从静脉注 射⾎管活性药物改善CPP。

图:俯卧位摆放要点

  侧俯卧位或者俯卧位可能降低肺功能。但是,在侧卧位上, 不受压侧肺的功能残⽓量也可能会增加,以代偿受压侧肺形成的膨胀不 全。除此之外,俯卧位也被证明能增加肺的功能残⽓量。

图:从侧俯卧位面对麻醉医生的一侧。A:可以无阻碍的管理患者气道。B:可以从头端观察该体位。

  3 跪膝位

  胸椎或腰椎⼿术通常是应⽤俯卧位或跪膝位进⾏ 的。头部被固定在头托上,下⾯有⼀⾯镜⼦,可以在⿇醉期间观察患者的 眼睛和⽓管插管。轮杆可以让胸部和腹部⾃由移动。此外,将病⼈放置在 俯卧位时要⾮常注意⼩⼼,以避免压迫前额或眼眶(可能造成视⽹膜缺⾎ 和失明),以及压迫腋下、乳房、髂嵴、腹股沟⾎管、阴茎和膝盖。

图:跪膝位

  4 坐位

  ⾃1930年开始,坐位就被⽤于某些特定的后颅 窝⼿术中,⽽在20世纪60年代早期到80年代末所有前庭神经鞘瘤的⼿术均 采⽤直⽴位。如今,侧俯卧位被⽤于这些病变的⼿术,常用在⽤于幕下⼩脑上和第四脑室后正中⼊路的坐姿。

图:半坐位手术

  坐位⼀般禁忌证是严重的充⾎性⼼⼒衰竭、未控制的⾼⾎压、站⽴和 清醒时的脑缺⾎以及年龄<6个⽉或者>80岁、脑室⼼房分流、已知的卵圆 孔未闭或右⼼房压⼒超过左⼼房压⼒时。

  在摆放体位开始之前,所有的成年患者需穿抗重⼒裤,它可以充⼊压 缩空⽓以达到约40mmHg的压⼒,减少集中在下肢的静脉⾎。对于⼉童, 可通过弹⼒绷带缠绕在⼩腿和⼤腿达到同样的⽬的。根据主管⿇醉师的意 见,静脉输注醋酸林格液或胶体溶液。固定Mayfield头架时病⼈仍保持仰 卧位。

  对于成⼈,⽬标MAP——在Monro孔⽔平的测量值——应达到 60mmHg或者更⾼,且(或)收缩压达到100mmHg或更⾼。⼼前区多普勒 超声探头放置在胸⾻右侧第五肋间,以检测出可能的静脉空⽓栓塞。患者 接受容量控制正常通⽓(⽬标PaCO2 =4.4~5.0kPa),100%的吸氧浓度,不给予呼⽓末正压,不给予病⼈N2 O。⿇醉诱导后进⾏动脉⾎⽓分析,此后根据临床需要进⾏复查。在没有改变通⽓或者动脉⾎压下降时,疑似静 脉空⽓栓塞的情况[⼼前区多普勒出现异常声⾳,etCO2 突降>0.3kPa(=0.3%)要⽴即通知神经外科医⽣。在⼀些情况下,⽤⼿轻轻按压颈静 脉,可以帮助神经外科医⽣确定空⽓进⼊的地⽅。神经外科医⽣封闭泄露 的第⼀步是⽤浸泡⽣理盐⽔的敷料覆盖漏⼜,然后再⽤⾻蜡封闭⾻窦或⽤ 双极电凝出⾎的静脉。不试图从右⼼房吸除空⽓,⼿术台只有在出现 ⾎流动⼒学紊乱时才可倾斜。

  不同的术者对于体位的摆放会有些区别,神经外科手术开始前体位变换需包括三部分内容:头部的位置,颈部的旋转及屈曲(伸展),躯干位置的确认,躯干摆放应先于头部,通过头及颈部的屈伸旋转和手术床的侧斜来变换和最终确定头位。

  摆体位时必须考虑的问题:
  1.最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉;
  2.充分考虑到体位对颅内压,脑血流和呼吸的影响;
  3.避免过渡扭转颈部以防静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤;
  4.要照顾到术者操作的舒适性,以及病人体位的舒适性。
  5.手术部位位于最高点、最易显露。

  6.头部略高于心脏水平

  INC世界神经外科手术专家介绍  巴教授、rutka、川岛、dirocco

  参考资料:Helsiniki Microsurgery Bascics and Tricks.

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