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神外微知|癫痫治疗的“三驾马车”

编辑:INC|发布时间:2019-12-26 17:04|点击次数:
1/3的 癫痫病 人为药物难治性癫痫,其中60-80%的颞叶癫痫病人通过手术后可用得到完全控制。因此,抗癫痫药、致痫灶手术治疗及神经调控,形成了现代治疗癫痫的三驾马车,本文引你...

  1/3的癫痫病人为药物难治性癫痫,其中60-80%的颞叶癫痫病人通过手术后可用得到完全控制。因此,抗癫痫药、致痫灶手术治疗及神经调控,形成了现代治疗癫痫的“三驾马车”,本文引你深入浅出地一探究竟。

  关于癫痫的症状,黄帝内经中早有记载:

  《素问·奇病论》云:“人生而有病巅疾者,病名日何,安所得之?”

  岐伯曰:“病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”《灵枢·癫狂》云 “癫疾始作,先反僵,因而脊痛”……

  而在古希腊时期,甚至癫痫还被“奉若神灵”:

  “People think that epilepsy is divine simply because they don't have any idea what causes epilepsy. But I believe that someday we will understand what causes epilepsy, and at that moment, we will cease to believe that it's divine. And so it is with everything in the universe” -- Hippocrates

  “人们认为癫痫是神圣的,只是因为他们不知道什么导致癫痫。但我相信,总有一天我们会明白什么导致癫痫,在那一刻,我们将不再相信它是神圣的。宇宙中的一切也是如此。”--古希腊医师希波克拉底

  癫痫是一种常见又古老的疾病,俗称“羊癫疯”,人们常是谈“癫”色变,且常认为其与“癫狂”等精神病是同一种疾病。事实上,大部分癫痫疾病是可以控制的,部分是可以治愈的。2000多年来,在这个领域内取得巨大成功的癫痫病人很多,比如凯撒大帝,军事家拿破仑,画家梵高,哲学家苏格拉底,诗人拜伦、狄更斯等等。癫痫,并没有妨碍他们成为世界伟人。

  我国早在春秋战国时代,对癫痫便有相关的病因学、症状学记载,最早见于《黄帝内经》,其称之为巅疾。相比较而言,希腊医学家希波克拉底在其所著的 《关于圣病》中,指出它由脑病疾患所引起,但当时的人们仍认为癫痫的抽搐发作是脑部中的一股气压缩到肌肉所致。在黑暗的中世纪时代,癫痫被认为是“中邪”或者“灵魂附身”,而治疗方法仅仅在于“作法驱除”或者“祈祷”等,未能治愈的患者往往被处以“极刑”。而直到文艺复兴时代在神经解剖学上的发展才造就了对癫痫的认识才走向科学的轨迹,其中最负盛名的是Boardmann,根据细胞构筑把大脑分为52区,至今仍然指导着大脑科学的发展,但是当时癫痫是由于脑部病变所致仅仅只是假设,未能证实。直到1929年脑电图仪的发明,才使人类认识到癫痫其实是由于大脑局部异常放电所致。20世纪中二战的爆发,大量的脑外伤伤员出现了癫痫发作,造就了大脑的功能解剖发展,其中代表人物是Broca,通过大脑的功能分区很好的解释了癫痫患者发作症状学过程,同时也开启了学者对于手术治疗癫痫的萌芽。

  近代以来随着目前新型影像学和病理学技术的发展,尤其是CT、MR等仪器的发明以及显微镜下大脑皮层结构的进一步认识,更加找到了癫痫脑部病变的依据,其中较常见的病因是皮质发育不良,当然也有由于肿瘤、炎症等其他因素所致。不单单如此,新型的影像学技术以及对于大脑深度结构的研究,也开始认识到癫痫实际上是大脑神经网络整合的结果,以更好地解释患者发作症状学的进展过程,并且引领了癫痫外科新时代,目前癫痫手术当中颅内电极埋藏由开始了开颅进行,逐渐转化为钻孔埋藏,创伤更小,而覆盖范围反而更大,为癫痫患者手术治疗提供了更加精准的定位。再者20世纪以后由于分子生物学的进展,与癫痫相关的基因逐渐被发现,开启了癫痫基因时代,能够从遗传学上解释与基因相关的癫痫发病机制,同时为癫痫选药的精准治疗做好了铺垫。

癫痫治疗

  总体来说,对于癫痫的认识由开始的黑暗时代逐渐走向光明,癫痫已经成为了一种可治愈的疾病,大部分患者能够在新的医疗技术下得到获益。约1/3的癫痫病人为药物难治性癫痫,其中60-80%的颞叶癫痫病人通过手术后可用得到完全控制,因此,抗癫痫药、致痫灶手术治疗及神经调控,形成了现代治疗癫痫的“三驾马车”。

  “三驾马车”之药物治疗

  抗癫痫药(AEDs)以上世纪八十年代为分水岭,八十年代之前出现的 AEDs 被称为传统 AEDs,八十年代以后出现的 AEDs 称为新型 AEDs。癫痫的发作类型多种多样,很多病因不明,因此用药治疗,要根据发作类型来选择抗癫痫药物。

癫痫病手册

表 3: 根据癫痫发病类型用药总结,来自《临床诊疗指南: 癫痫病分册》(部分删减)

癫痫病手册

表 4: 根据癫痫综合征类型的用药总结,来自《临床诊疗指南: 癫痫病分册》(部分删减)

  国内目前第3代抗癫痫药物,大多作用靶点为离子通道;但其选择性更强,副作用更小。除离子通道相关抗癫痫药物外,如腺苷、甘丙肽等保护性神经递质相关的基础临床研究,有一定进展;神经递质可同时调节兴奋与抑制,对于控制癫痫网络,甚至减缓癫痫疾病发展均有巨大潜力。此外,大麻酚等新兴抗癫痫药物,其机制未明,且应用时间相对较短,应进一步明确疗效、安全性与适应证。

  “三驾马车”之 手术治疗

  癫痫的外科治疗原理主要在于发现、定位并手术切除致痫灶,可为患者提供无癫痫发作和抗惊厥药物的可能性,且其对癫痫治疗的长期有效性也在不断地被证实。癫痫外科手术方案是建立在精确定位致痫网络与功能网络基础上的高度个体化方案。致痫网络的定位,往往需要应用多模态辅助检查。因此,癫痫外科术前评估应标准化、规范化,但手术方案制定应个体化、精准化。近年来,医学工程学的发展,切实提高癫痫外科手术质量。神经导航(DTI、MEG等)、术中磁共振等辅助定位设备的应用,降低术中解剖结构辨认的难度;机器人辅助、神经内镜辅助,对于深在解剖位置操作的帮助很大。

  目前已成功欧美兴起的激光间质热疗(LITT),已成为颞叶内侧型癫痫的主要治疗手段之一,其临床应用范围还将进一步拓宽。激光间质热疗(LITT)可以在MR引导下完成操作,实现精准定位、实时监护,且其使用激光探头,探头外面有冷却系统,使用生理盐水降温,可以设置好温度以保护重要组织。激光间质热疗(LITT)可以很好的控制所需温度和毁损的范围,其温度设置在40度以下一般不会毁损,80度以上是立即毁损,60-80度通过时间来控制毁损程度。激光间质热疗(LITT)相对于放射治疗,更精准有效,并发症更少。

  世界三大知名儿童医院之一加拿大多伦多儿童医院SickKids神经外科主席James T. Rutka教授在小儿癫痫的LITT治疗方面尤为擅长,Rutka教授及其带领的团队,对儿童癫痫的外科手术治疗尤其LITT等方面积累了诸多经验,发表了许多著作。

DTI

DTI神经导航技术在癫痫手术中的应用(来自加拿大SickKids神经外科主席Rutka教授)

MEG脑磁图描记法的定位作用

MEG脑磁图描记法的定位作用

MEG脑磁图描记法的定位作用(来自加拿大SickKids神经外科主席Rutka教授)

MEG脑磁图描记法

MEG脑磁图描记法及神经导航在肿瘤引起的癫痫手术中的应用(来自加拿大SickKids神经外科主席Rutka教授)

LITT手术示意图

LITT手术示意图(来自加拿大SickKids神经外科主席Rutka教授)

治疗癫痫

  越来越多的文献报道验证了LITT治疗癫痫的有效性(来自加拿大SickKids神经外科主席Rutka教授)

  “三驾马车”之神经调控

  除了切除癫痫病灶主要的癫痫外科手段,还有神经调控技术和非切除性手术的方法。神经调控技术是近年来癫痫治疗领域进展较快的一个方面,主要包括颅神经刺激术、皮层刺激术和脑深部刺激术,闭环式神经刺激术等。非切除性手段主要包括,立体定向放射治疗和立体定向毁损治疗。医学工程学的发展,脑科学研究的深入,推动神经调控在癫痫治疗的应用。自1997年美国食品药物管理局(FDA)批准迷走神经刺激器植入术(VNS)应用于癫痫治疗以来,神经调控治疗癫痫不断发展。2010年,斯坦福的SANTE研究,又将脑深部电刺激治疗(DBS)癫痫纳入癫痫外科武器库。当前,世界神经外科领域内,世界立体定向与功能神经外科学会主席德国Joachim K. Krauss教授在癫痫的DBS治疗方面有极大造诣。

  目前,还有反应性皮质刺激器(RNS)投入临床应用。闭环刺激是神经调控近年的主要进展。VNS方面,以心电变异率为参考变量的闭环刺激器已投入临床应用。RNS本身基于闭环设计,因需设计刺激阈值与刺激参数,其程控较为复杂;但对于高度局限且位于低代偿能力的功能区病灶,帮助很大。DBS首先需要选择靶点,例如:双侧颞叶癫痫可选择双侧海马作为靶点,也可选择华盛顿大学团队提倡的海马穹隆作为靶点。闭环刺激在DBS的应用也日趋成熟。

  21世纪是脑科学的世纪,基于现代影像、导航定位、治疗手段等先进技术的高度发展,以及诸多像上文提及的INC世界神经外科顾问团之加拿大James T. Rutka教授、德国Joachim K. Krauss教授等国内外神经外科医生的共同努力下,癫痫患者更光明的未来可期!

  参考资料:

  1. Concezio Di Rocco, Dachling Pang, James T. Rutka. Textbook of Pediatric Neurosurgery.2018

  2. Aabir Chakraborty,James T Rutka. Surgical approaches to epilepsy.2010.

  3.Roland D Thijs, Rainer Surges, Terence J O’Brien, Josemir W Sander. Epilepsy in adults.Lancet. 2018

  4.王雄飞,栾国明,癫痫外科的诊治进展,2019

  5.梁树立,李安民,癫痫外科的发展与现状,2015

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