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中国神经外科术后如何加速康复外科?

编辑:INC|发布时间:2021-01-20 16:46|点击次数:
中国神经外科术后如何加速康复外科?多模式镇痛多以乙酰氨基酚、非选择性非甾体类抗炎药为基础用药,联合阿片类药物(如地佐辛注射液),以降低药物不良反应。其中,5HT3...

  术 后 加 速 康 复 外 科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期通过综合应用多学科管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施,通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程,降低手术应激反应,减少手术并发症和手术风险,加快术后恢复,缩短住院时间,减少住院费用,提高患者的生命质量。ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应,阻断传入神经对应激信号的传导,减轻患者心理及机体的损伤,预防并发症,预防重于治疗。

  我国的ERAS最早由黎介寿院士于2007年引入。近年来,神经外科ERAS的研究和应用工作已有初步的临床实践和经验。结合我国神经外科的临床实践经验,参考目前国内、外神经外科 ERAS研究的最新结果及其他学科 ERAS指南,中国医师协会脑胶质瘤专业委员会制定《中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识》,以进一步促进 ERAS理念在我国神经外科临床实践中的规范开展。

神经外科

神经外科ERAS的术后管理及措施(表3)

  (一)术后心理宣教及指导

  ERAS团队应根据患者术后的病情制定合理、有效、可行的康复计划。医护协同为患者及家属进行心理疏导,保持良好的心态,强调快速康复阶段的重要性及优点,增强信心,促进患者早日康复。术后再次对焦虑抑郁、认知功能状态进行评估,应关注患者近期和远期认知功能状态的改变。认知损伤的治疗主要是药物治疗(如石杉碱甲注射液、多奈哌齐等);非药物治疗主要是认知康复锻炼,其对脑肿瘤患者部分认知功能恢复有所助益。

  (二)术后液体管理

  术前缩短禁食水时间、术中减少出血、术后早期进食水等措施的实施,减少了血容量不足带来的风险。同时,术后早期进食水也极大地减少了输液量。一般而言,ERAS患者手术结束后至术后第1天每日补液量为2000ml左右,从术后第2天逐渐减少补液量,静脉补液量控制在1000ml左右。同时,鼓励患者早期进食,补充身体需要的能量,保障胃肠道功能的正常运行。术后第 3天即可停止输液。

  (三)术后营养管理

  术后应在数小时内开始恢复进食,首先进饮清水和液体,建议术后 6h无特殊情况可考虑进食清流质。一旦患者恢复肠道通气可由流质饮食转为半流质饮食,摄入量可根据胃肠道的耐受情况逐渐增加。对于预计不能经口进食的患者或者经口进食不能满足60%总能量和蛋白需求的患者,譬如手术或病变影响后组脑神经功能,造成患者出现吞咽困难、饮水呛咳,此时经口进食难以达到目标摄入量,建议在术后24h内给予导管喂养,同时给予补充性肠外营养,推荐采用“全合一”混合液的形式输注,并进行神经功能锻炼,早日恢复经口进食。推荐根据患者的耐受度和意愿及手术类型决定进食时间,如各类腹腔分流手术、胸段以上的髓内肿瘤手术等可能影响肠道蠕动的手术,其进食时间及食物类型可能需要适当调整,但目前尚缺乏相关研究数据。对于出院时仍存在营养不良的患者,推荐在院外持续口服营养制剂数周。

  (四)术后血糖管理

  术后血糖控制的理想目标值目前尚无定论,严格胰岛素治疗即控制血糖范围在 4.4~6.2mmol/L 可能会增加低血糖的风险,且未降低手术相关死亡率及促进神经功能的恢复。目前,多建议通过胰岛素或降糖药物将血糖控制为 <10mmol/L即可。

  (五)术后癫痫管理

  对于有高危因素的患者可预防性应用左乙拉西坦或丙戊酸钠治疗,并进行脑电图监测,以早期发现癫痫发作,并行超早期干预。术后早期癫痫发作的处理与常规癫痫发作的处理相似,建议早期行CT或 MRI检查,排除术后颅内出血、缺血等。对于未预防性应用AEDs治疗的患者,建议在首次发作后开始进行药物治疗;而对于原有术后早期应用AEDs治疗的患者,建议暂不调整其用药方案,可根据患者后期的具体情况进行药物剂量调整或加用其他AEDs;若在药物改变或撤退时癫痫复发者,建议考虑长期服用AEDs治疗。 有关患者术后AEDs的减停问题,目前尚存争议。总体来看,需要考虑的因素包括病变性质、术前有无癫痫发作、病程长短、术后有无癫痫、癫痫发作的次数、病变切除程度以及患者的经济、心理情况等。

  (六)术后镇痛管理

  术后镇痛管理推荐采取多模式镇痛,即联合多种镇痛方法和不同起效机制的镇痛药物,使镇痛作用协同或相加,实现最佳的预期理想效应/不良反应比值。术后镇痛管理包括术后疼痛的评估、术后持续药物镇痛以维持镇痛的效果。术后镇痛使用阿片类药物易出现呼吸抑制、PONV、便秘等不良反应,并有增加颅内压、掩盖急性神经系统改变的风险,应谨慎使用。非阿片类药物(如非甾体抗炎药)可降低 PONV的发生率,但镇痛效果较弱。多模式镇痛多以乙酰氨基酚、非选择性非甾体类抗炎药为基础用药,联合阿片类药物(如地佐辛注射液),以降低药物不良反应。离子通道药物(加巴喷丁、普瑞巴林)、NMDA受体阻断药(氯胺酮)、α2 受体拮抗药(右美托咪定)均被证实可减少颅脑手术后的疼痛症状。除外全身镇痛,神经外科还可应用局部麻醉镇痛,常选用布比卡因和罗哌卡因行术中皮肤浸润和头皮神经阻滞。术前头皮神经阻滞可减弱手术刺激(包括头部固定和皮肤切开)导致的血流动力学改变。

  (七)术后 VTE管理

  建议及早和全程预防 VTE。对于低危患者无须使用物理或药物预防措施;中危患者仅使用物理预防措施,包括使用间歇充气加压泵和加压弹力袜;高危患者在无高出血风险的情况下,推荐使用药物预防;而极高危患者在不伴高出血风险的情况下,在采取药物预防措施的同时建议增加物理措施。手术患者使用药物进行 VTE预防不仅有效,而且术后发生出血并发症的风险未见明显增高;其他有益措施还包括体液平衡、容量充足、减少使用脱水药物、减少术中出血、缩短手术时间等。

  对于早期 DVT的非肿瘤患者,建议使用新型口服抗凝药物利伐沙班,或使用低分子肝素联合华法林等;而早期 DVT的肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝。对于抗凝治疗有禁忌或在充分抗凝治疗的情况下仍可能发生肺栓塞的患者,建议行下腔静脉滤器置入术。

  (八)术后气道管理

  围手术期气道管理常用的治疗药物包括抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂和黏液溶解剂。(1) 抗生素:对于术后气道感染风险较高的人群,如有重度吸烟史或中重度肺气肿患者,气管内致病性定植菌感染的发生率显著增高,术前预防性应用抗菌药物能够显著减少相关并发症。如术后出现肺部炎性反应,则需根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗菌药物。(2)吸入性糖皮质激素类药物:术前吸入糖皮质激素(如吸入用布地奈德混悬液等)能够显著改善气道高反应性,利于清除气道内分泌物,有益于减轻患者的术后创伤反应,减少术后肺部并发症的发生。雾化吸入的给药方式可使药物直接作用于气道黏膜,其治疗剂量较小,可避免或减少全身给药的不良反应。(3)支气管舒张剂:常用的支气管舒张剂包括 β2受体激动剂和抗胆碱能药物。建议吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2 受体激动剂,如硫酸特布他林雾化液等),以协同提高疗效。选择性 β2受体激动剂(如特布他林和沙丁胺醇等)和抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)也是常用的雾化吸入制剂。(4)黏液溶解剂:围手术期常用的黏液溶解剂有乙酰半胱氨酸雾化溶液、糜蛋白酶;痰液稀释剂有盐酸氨溴索等。黏液溶解剂可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降,降低肺不张的发生率。对于有高危因素的患者,建议术前给予预防性应用黏液溶解剂,直至恢复出院。

  (九)术后应激性黏膜病变管理

  应激性黏膜病变(stressrelatedmucosaldisease,SRMD)通常是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变,严重者可导致消化道穿孔。神经外科围手术期患者普遍存在较强的应激因子(颅脑损伤、卒中、复杂颅脑手术等),在原发病或相关危险因素出现的 2周内发生上消化道出血(可为隐性或显性出血)时应高度怀疑 SRMD,应高度重视SRMD的预防和治疗。SRMD预防措施的核心是减轻围手术期的应激反应,包括损伤控制、微侵袭技术和药物干预等的综合应用。建议尽量去除围手术期 SRMD的危险因素,减轻手术应激反应。药物预防的目标是控制胃内pH≥4。质子泵抑制剂(如艾司奥美拉唑、奥美拉唑等)和 H2受体阻滞剂(如法莫替丁等)是主要的预防用药。早期给予肠内营养可增加胃肠道黏膜的血流量,是预防 SRMD的有效措施之一。

  一旦发生SRMD出血,建议积极治疗原发病,同时立即采取各种措施控制出血:(1)输血、补液,维持患者的血流动力学稳定。(2)迅速提高胃内pH值(pH≥6),以促进血小板聚集和防止血栓溶解。(3)推荐使用质子泵抑制剂,视情况可联合应用生长抑素类药物和止血药物。(4)如病情许可,建议立即行消化道内镜检查并施行内镜下止血治疗,若仍不能有效控制者,建议行介入或手术治疗。

  (5)在出血停止后,建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。

  (十)PONV的术后管理

  1.PONV的预防:PONV的发生涉及呕吐中枢、化学触发带、神经信号通路及神经递质等。因此,建议使用多模式策略预防PONV,并针对导致PONV 发生的各个环节采取相应的预防措施,包括降低基线风险、药物预防及非药物预防等。降低基线风险的措施包括维持适度的麻醉深度和足够的器官灌注,减少术中和术后阿片类药物的使用,避免使用挥发性麻醉药物及 N2O,避免颅内高压和头位过低。预防PONV的药物主要作用于呕吐中枢和化学触发带,常用防治 PONV的药物包括5HT3 受体拮抗剂(昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼)、糖皮质激素(地塞米松、甲基强的松龙)、抗组胺药物、抗胆碱能药物、丁酰苯类药物、NK1受体拮抗剂(阿瑞匹坦、卡索匹坦)。其中,5HT3受体拮抗剂和糖皮质激素的不良反应较少,推荐为预防PONV的一线用药。抗胆碱能药物、抗组胺药物、丁酰苯类药物因为具有镇静作用,影响术后神经认知功能的评价,不推荐在神经外科手术后一线使用,但需结合患者的病情及药物的不良反应综合考虑应用。

  目前,尚未发现单一使用能有效预防 PONV发生的药物,因此,PONV的预防推荐不同作用机制的药物复合应用,其效果优于单一用药。对于低、中危患者,推荐使用 1~2种止吐药物;对于高危患者,推荐使用 2种及 2种以上药物组合。此外,临床实践证明,以内关穴为主配合合谷、足三里等穴位刺激,可有效减少 PONV的发生,此方法联合止吐药物应用效果更佳。

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  2.PONV的治疗:PONV的治疗原则是提前预测高危人群,尽早联合用药,并做好气道保护。一旦发生 PONV,需立即清除口腔及气道内的呕吐物或分泌物,保持气道通畅,防止呕吐物误吸造成吸入性肺炎;必要时需紧急进行气管插管,清除气道内的呕吐物,甚至行肺灌洗治疗,并给予吸氧、解痉平喘、抗感染等治疗。PONV对颅内压的影响不容忽视,发生后需检查神经功能状况,密切监测血气及胸肺部影像,维持患者的呼吸和循环稳定。此外,还需排除导致 PONV发生的可能诱发因素,如未采用 PONV预防措施,建议使用5HT3受体拮抗剂治疗 PONV;其他治疗方法包括地塞米松、小剂量氟哌啶醇。若已使用 5HT3 受体拮抗剂预防,术后 4h内出现 PONV,考虑患者对该预防药物无效,需更换药物;若术后 6h后出现PONV,考虑预防用药有效,可再次使用 。但长效止吐药物如地塞米松、阿瑞匹坦、帕洛诺司琼不应重复使用。

  (十一)术后管道管理(消化道、呼吸道、尿道等)

  1.管道管理原则:选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除,有助于降低感染等并发症的发生,并减少使用管道对患者术后活动、心理和情绪可能造成的影响。

  2.管道管理建议:(1)手术完成后建议患者回到病房前即拔除气管插管,以缓解患者及亲属的紧张情绪。(2)麻醉清醒后 6h即可拔除导尿管,留置尿管的时间不应超过 24h,早期拔除尿管可减轻患者尿路刺激引起的疼痛和烦躁,减少泌尿系统感染的风险。(3)对于外周静脉留置针、中心静脉导管、动脉导管等各类血管内导管,应每日进行评估,定期更换敷料,尽早拔除 。(4)神经外科手术后不推荐常规使用鼻胃管及胃肠减压器,仅在发生胃排空延迟、无法自主进食、吞咽功能障碍时选择性使用,建议应用洼田饮水试验进行留置鼻胃管等必要性的评估 。(5)留置术区引流管是导致术后颅内感染的相关因素,还可影响患者术后早期下床活动,延长住院时间。推荐在术中彻底止血后,仅在手术创面存在再出血、术后梗阻性脑积水、硬膜下积液、切口愈合不良等高风险时才个体化地留置术区引流管。同时,对于所留置的引流管,建议每日评估、加强护理,尽量在短时间内(建议术后<48h)拔除,以免增加术后颅内感染的风险。(6)实施脑脊液外引流术[脑室外引流术和(或)腰大池外引流术]时,应严密监测患者的意识、瞳孔、神经功能障碍的程度;记录引流液的性状、引流量和引流速度;观察引流管的状况,避免发生堵管或脱管、过度引流等风险。脑脊液外引流术的持续时间为 7~10d,一般不超过2周,在达到引流目的后,应尽早拔除,以降低感染的风险。

  (十二)神经康复治疗

  1.术后康复的最佳措施是早期下床活动:患者麻醉清醒后,经医护人员评估,即可进行早期床上活动,如下肢屈曲、踝泵运动、抬臀、翻身等肢体功能锻炼,以提高患者的机体耐受性。术后第 1天,由医护人员评估后指导患者在床上端坐、床旁坐起、床旁站立活动,可协助患者下床活动。根据患者的自身状况逐渐增加活动量,并制定量化目标,在活动期间由医护人员或家属全程陪护,以保证患者的安全。早期康复治疗需要充分宣教、适当镇痛以及早期拔除各类引流管等多项措施的协同管理,同时更需要患者的积极配合。

  2.神经功能障碍的康复措施:(1)肢体运动功能障碍的康复措施包括运动想象疗法、镜像疗法、功能性电刺激、重复经颅磁刺激、肌电生物反馈疗法、康复机器人和虚拟现实技术等。(2)语言功能障碍的康复措施包括仪器辅助下的语言功能康复(如利用重复经颅磁刺激仪和脑反射仪等设备配合常规康复方法)、针刺联合康复治疗、音乐疗法等。(3)脑神经功能障碍的康复措施包括运动想象结合镜像疗法、功能性电刺激、重复经颅磁刺激、肌电生物反馈疗法及传统的中医针灸治疗、耳针治疗等。

  四、出院标准及随访

  (一)出院标准

  患者出院的基本标准包括:恢复固体饮食;无需液体治疗;口服镇痛药物可良好止痛;伤口愈合良好,无感染迹象;器官功能状态良好,可自由活动。应特别强调,缩短住院时间及早期出院并非是ERAS的最终目的,应结合患者的病情及术后恢复情况,制定个体化的出院标准。

  (二)随访

  针对 ERAS患者应加强出院后的随访和监测。出院后 24~48h内应常规对患者进行电话随访,包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后 30d,患者应至门诊回访,回访内容包括伤口的生长状况、查询病理学检查结果、制定后续治疗计划,需重点关注出院后出现的并发症及再次住院事件。随访过程中对可能的并发症应有所预料和警惕,建立“绿色通道”,随时满足患者因并发症而再次入院的需求。

  目前,神经外科 ERAS的研究应用仍在起步阶段,大多数 ERAS的实际操作原则仍借鉴其他学科的证据支持。随着微侵袭理念及技术的逐步推广,ERAS管理流程可以在许多神经外科手术中开展, 由于神经外科疾病种类的处理原则存在较大差异,在具体临床实践过程中,需秉持“安全第一”的基本原则,结合患者的病情、手术方式、医院及团队的实际情况,为患者定制个体化的 ERAS实施方案,以提高患者围手术期管理的质量和效率,避免简单、机械地套用 ERAS方案。

  中国医师协会(CMDA,Chinese Medical Doctor Assdociation)胶质瘤专业委员会制定

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