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神经外科半坐位手术的是与非:德国巴特朗菲教授手术实例剖析

编辑:INC|发布时间:2020-09-24 15:26|点击次数:
神经外科半坐位手术:是风险?还是受益?看世界神经外科手术大师如何应用...

  手术体位(Surgical Positioning)是充分的外科手术计划的首要步骤之一。正确的病人体位是每一个手术的关键部分:它使外科医生能够准确地达到手术部位,同时避免潜在的并发症。神经外科的体位会因手术适应症、患者的身体习惯和外科医生的偏好而有很大的不同。为了避免潜在的破坏性并发症,患者必须处于生理上最佳、身体安全、舒适的体位,这为神经外科医生和麻醉师提供了最佳的治疗条件。它还必须确保神经外科医生能够确保对正常大脑损伤最小的情况下,轻松地接近手术区域。理想的体位还应能提高麻醉和手术结果,如最大限度降低颅内压(ICP)、减少脑回缩、提供清晰无血视野和避免静脉阻塞。细致的定位对于任何神经外科手术的整体规划和成功结局都是至关重要的。在定位过程中,不充分的计划或执行可能会造成严重并发症或手术失败的后果。神经外科手术中,半坐位(semisitting)手术有着独到的优势,但因其潜在的风险,在神经外科中的使用无论是在国际上还是在国内都较少见,但仍然有一些先进的神经外科中心或团队偏好半坐位,尤其是在欧洲,在德国INI这样的半坐位手术是后颅窝日常手术的常规体位。

神外手术半坐位

  图示:半坐位手术。灰、白实线显示了在手术的中央时间内头、颈、躯干和下肢之间的关系。虚线显示从皮肤切口到硬脑膜开口的陡峭的?头低脚高位(Trendelenburg position)。在手术过程中一直保持这种状态,直到硬膜开口,术中 颈部静脉、肌肉层或骨骼的意外损伤会导致静脉空气栓塞(VAE),需要有经验的麻醉师队伍及时处理并发症。由头低脚高位引起的颅内正静脉压具有双重积极作用,即阻止空气吸入和帮助外科医生在发生VAE时识别静脉裂伤。

  半坐位手术的益处

  在后颅窝和颈髓手术中,半坐位有无可争辩的优势,为什么使用半坐位而不是俯卧或侧卧位?半坐位的优点包括:
  1.改善解剖定位、脑静脉减压和脑脊液引流
  2.促进小脑回缩
  3.更好地手术暴露脑干、松果体区和岩斜交界处等深部区域
  4.手术视野清晰,手术效率高,手术效果好。
  5.手术区的重力辅助血液和冲洗引流可呈现更清楚的术野,并减少双极凝固的需要

  6.越来越多的证据表明,半坐位减少了凝血概率,可以显著降低脑干健康组织损伤的风险。

  但该手术体位对于麻醉医师的能力要求高,需要有高超的神经外科专业麻醉师做麻醉。

  另外,半坐位的麻醉优点是:
  1)可以更好地接近患者的面部,以评估气道是否安全,气管插管是否始终处于原位;
  2)可以更好地监测颅内神经;

  3)在心脏骤停的情况下,进行胸部按压轻松点。

  国内外较少使用半坐位的原因

  在后颅窝、枕区或其他大脑深部的手术入路中,对VAE发生及其严重后果的恐惧是导致半坐位使用率下降的主要原因。因此,在许多中心,半坐位已逐渐被放弃,神经外科和麻醉师既没有丰富经验,也没有接受过训练。

  回顾过去几十年,报道的两大并发症阻碍了半坐位在神经外科的常规应用:
  1)静脉空气栓塞(VAE)并可能出现反常的空气栓塞;

  2)术中低血压。其他主要并发症,如症状性气颅、急性硬膜下血肿、周围神经损伤、喉或舌水肿和四肢瘫也偶有描述。

  为了减少VAE和术后出血的风险,术前风险评估、术中实时监测、充分止血和术后重症监护是必要的,并且有必要由受过良好教育的团队(包括医学技术人员、护士、神经外科医生、神经麻醉师和心脏病专家)进行协作,尤其对神经外科医生和麻醉师来说存在巨大挑战。

  世界神经外科手术大师对于半坐位的应用

  半坐位具有相对优势,目前在欧洲尤其德国比较常见,但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求,从全世界角度来看,利用此体位手术的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长,更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。对此,世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席巴特朗菲教授很有发言权,在2020年新版的书《Surgery of the Brainstem》的章节adult brainstem glioma中明确提出半坐位的手术体位有很多优点,尤其适用于年轻患者。但在60岁以上的患者中,特别是当患者合并有脑积水时,半坐位可能会导致手术期间脑脊液的过度流失,因此应谨慎使用,或常规地将患者置于俯卧位。除此之外,巴特朗菲教授在其多则脑干胶质瘤脑干海绵状血管瘤听神经瘤、松果体区肿瘤等手术案例中均成功使用半坐位手术,术后均达到良好的预后。以下三则半坐位成功手术案例均由德国巴特朗菲教授主刀。

  巴特朗菲教授半坐位手术案例集锦

  1、20岁女孩脑干胶质瘤半坐位手术全切,5年未复发

  基本情况:20岁女孩,1型神经纤维瘤病,有几种皮肤表现,有严重头痛和复视症状

脑干胶质瘤

  手术入路和体位:c图表示半坐位进行了手术,通过左侧小脑上天幕下入路全切肿瘤。d图显示整个外侧枕骨区域暴露在下,直到滑车神经出口(箭头所示)。e图表示脑干的进入点选择在上丘脑的侧面,最后的肿瘤切除腔约6mm

脑干胶质瘤

  术前(红框):a、b图术前MRI显示脑干中脑占位,肿瘤导致导水管闭塞。

  术后(篮框):f、g图术后MRI影像显示肿瘤得到了全切。患者无并发症,无其他神经系统缺陷。术后病情平稳,术后5年内无肿瘤复发。

  2、脑干海绵状血管瘤半坐位手术全切

  基本情况:32岁男性,表现为进行性头痛、复视(左眼完全复视,右眼一个月前部分复视)、右侧感觉障碍和步态障碍。神经学检查显示完全的左外展神经麻痹,整个右侧面部和身体的半感觉迟钝,以及步态共济失调。

脑干海绵状血管瘤

脑干海绵状血管瘤

  手术入路和体位:上、病变太深,无法从脑桥侧面穿过小脑脚中部或从脑桥背面穿过第四脑室底部。设计乙状窦后髁上入路(retrosigmoid supracondylar approach)和通过面周区(perifacial zone)的入路,目的是在运动诱发电位、体感诱发电位、听觉诱发电位和面部肌电图下完全切除病变。下、选择半坐位以获得最佳的尾侧-头颅(caudal-to-cranial)观察轨迹。

核磁共振

  术前(黄框):核磁共振成像显示下脑桥内有一个13毫米的病变,带有含铁血黄素边缘( a hemosiderin rim),以及所谓的可变图像强度的爆米花图案,这表明存在出血性海绵状血管瘤。

  术后(红框):术后核磁共振证实病变完全切除,肿块明显缩小。第二天拔管,患者没有出现新的神经功能缺损。手术后3周内,他的步态障碍消失了。术后随访2年,患者无新的神经功能缺损或复发。mRS从手术前的4分改善到最后随访日的1分。(mRS 4 重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身需要。mRS 1尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常职责和活动。)

  3、原发性脑干延髓出血患者半坐位血肿清除术后呼吸抑制改善

  基本情况:70岁的老人突然出现恶心和呕吐,右舌下神经麻痹导致右舌偏斜。出现白天呼吸抑制(每分钟呼吸10次)和夜间呼吸暂停,被诊断为高血压原发性延髓出血。

脑干延髓出血

  手术入路和体位:枕下中线入路(midline suboccipital approach),半坐位。在这个姿势中,臀部最大弯曲90度,腿部抬高,脚趾靠近头顶。上半身尽可能向后倾斜,头部向前弯曲。

右侧脑干延髓出血

  术前:右侧延髓出血

  术后:术后电脑断层扫描显示延髓血肿完全清除。无神经功能缺损,手术后,她的自主呼吸提高到每分钟15次以上。术后第5天停止呼吸机支持,术后第6天拔管。术后5周核磁共振成像显示无结构异常。

  后记

  总之,半坐位手术对术者、麻醉、护理均提出了较高要求,三者完美的团队合作是关键。当然一台完美的神经外科手术,手术体位只是一方面。世界前沿的神外现代设备,为手术保驾护航。神经外科医生的高超技术和手术经验是一台手术成功的至关重要的因素。巴特朗菲教授遵循着独特的手术哲学:“心是道,是精神、意志、勇气、共情;技是技术、技巧;体是身体,是体力;优秀的神经外科医生,需要“心、技、体合一”。巴特朗菲教授拥有上千台成功脑干手术记录(包括800台脑干胶质瘤成功案例、300台脑干海绵状血管瘤成功案例等),大部分脑干肿瘤手术患者,术后ICU观察一天,气管插管不超过1天,术后极少有肢体瘫痪、颅神经损伤及需呼吸机支持、长期卧床的患者,这无疑是成功的高难度手术最直接有效的证明。除了脑干,其他神经外科疑难的位置,如颅底、功能区、颅颈交界处、脊髓等也是拥有众多成功的手术病例。同时,巴教授近2年为中国的患者进行了多台成功的手术病例。对待每一个手术案例,他都力求每一招每一式都尽力做到精细,做到全切肿瘤的同时极力避免任何神经功能损伤。

  目前德国巴特朗菲教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员教授。面向想要寻求更大手术机会、更高手术质量、更佳手术效果的脑肿瘤、癫痫、脑血管瘤等神经外科疾病患者,除了巴特朗菲教授之外,INC的十多位世界神经外科大师均可提供关于病情的第二诊疗意见,包括高切除手术方案、前沿综合治疗方案等。详细可关注“INC国际神经科学”微信公众号预约远程咨询INC国际教授。

  参考资料:
  1、Helmut Bertalanffy.Resection of brainstem cavernous malformation via perifacial zone through retrosigmoid supracondylar approach.FocusVid.2019
  2、Helmut Bertalanffy.Improvement of Respiratory Depression in a Patient with Primary Medullary Hemorrhage Following Removal of Hematoma in the Half-sitting Position. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.2018

  3、doi.org/10.3171/2016.8.JNS16719

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