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巴特朗菲教授深入解读颈静脉孔区3大手术入路及案例分析

编辑:INC|发布时间:2021-05-14 09:29|点击次数:
颈静脉孔周围的解剖区域是颅底的关键区域之一。重要的骨骼、神经、血管和肌肉结构集中在一个狭窄的领域,并在它们之间以复杂的相互关系组织起来。此外,由于颈静脉孔周围颅底...

  颈静脉孔周围的解剖区域是颅底的关键区域之一。重要的骨骼、神经、血管和肌肉结构集中在一个狭窄的领域,并在它们之间以复杂的相互关系组织起来。此外,由于颈静脉孔周围颅底结构在个体间甚至个体内(左右)的显著变化,血管和神经结构的数量、大小和进程,以及在该区域遇到的各种病理损伤,该区域的形态复杂性增加。

  几十年来,颈静脉孔一直是非常感兴趣的两个专业,耳鼻喉科和神经外科。为了深入了解颈静脉孔及其周围的地形解剖学,需要对显微解剖和显微外科实践进行深入的研究。在临床实践中,每一个外科手术都是一个独特且要求很高的干预措施,需要个体化的计划和手术方法。

  对于涉及颈静脉孔的特定病变,选择最有利的手术入路主要取决于两个方面。首先,根据病灶的确切位置、大小及其向岩骨或颅内外腔的扩张情况;其次,根据外科医生的经验和对局部解剖的熟悉程度以及到颈静脉孔的特定通路。传统上,耳鼻喉科医生倾向于通过颈前外侧或侧侧面,结合乳突切除术和各种技术钻取岩骨,保留或不保留前庭耳蜗功能,来接近这个区域,而神经外科医生倾向于在颅内接近颈静脉孔。目前,许多颅底外科医生无论是专业拥有深刻的手术经验,许多通路及其组合。

  由于设计颈静脉孔的手术入路几乎没有限制,而且历史上使用了大量的入路和组合,因此我们可以区分开发这些入路的顺序,共同目的是改进手术管理,每一个新描述的手术都建立在以前颅底外科医生的努力之上。正如罗伯逊所指出的,颈静脉孔病变外科治疗的进步和我们今天所看到的良好的长期功能结果,是对颈静脉孔相关的外科解剖学、显微外科技术、神经麻醉的改进和,神经外科医生和神经耳科医生作为一个团队工作的综合技能,强调病人的选择,改进术前医学和放射学评估和积极的术后并发症治疗。

  INC德国巴特朗菲教授在其论文《Surgical Approaches to the Jugular Foramen》中回顾了颈静脉孔主要入路的发展、适应证、技术、优缺点和并发症,并介绍了我们的首选技术。

  颈静脉口手术入路可分为三组:后入路、侧入路和前入路。这些通路虽然不总是主要针对颈静脉孔,但包括枕下后、前或经乙状窦、迷路后、经迷路、经耳蜗和耳蜗下、经髁、髁上、枕旁、远外侧或枕下极外侧,侧颅底、颞下窝和中颅窝入路。所有这些技术及其众多的修改和组合在皮肤切口、软组织剥离和骨钻孔方面各不相同,并且根据颈内动脉、椎动脉、乙状窦和颈静脉球、海绵窦的病理累及情况有其特定的适应症,用于听力和平衡的岩骨结构、颅外腔、颅神经、脑干和小脑。除了这些形态学标准外,特定颅底入路到颈静脉孔的适应症还取决于患者的临床状况和潜在病变的生物学行为。这些入路可分为有限入路、扩大入路和联合入路。有限的入路适用于小病灶,而扩大的联合入路适用于大肿瘤。

  颈静脉孔区后入路(Posterior Approaches to the Jugular Foramen)

  后入路主要通过后颅窝。其主要适应证是暴露累及枕骨大孔和枕骨大孔区的硬膜内病变。这一组包括乙状窦后入路、经髁入路和其延伸较少的变体髁上入路。

  枕下乙状窦后入路(Suboccipital Retrosigmoid Approach)

  历史和启示

  该入路属于经典的后颅窝入路,尤其是桥小脑角区入路。1894年,查尔斯·巴伦斯爵士率先成功切除了一个听神经鞘瘤,20世纪20年代,库欣和丹迪对其进行了改进。这仍然是一个重要的标准神经外科方法,可以结合其他颅底手术进一步暴露后颅窝。

  技术

  可采用半坐式、仰卧式或侧向公园长椅式。耳后皮肤切口暴露枕下区,包括乳突的星状和内侧部分。颅骨切除术至少部分暴露上侧横窦和侧侧乙状窦,同时识别乳突尖和二腹肌沟。暴露达到但不向下延伸至髁上窝。通常,枕骨大孔的外侧缘留在原位。乳突的空气细胞几乎总是开放的,意识到一个或两个大的导静脉流入乙状窦。注意避免撕裂静脉壁,从而损伤窦。出血通过双极电凝和填塞来控制。硬脑膜在靠近横窦和乙状窦处打开,小脑轻轻回缩,下颅神经池打开释放脑脊液。在这个初始操作过程中,小脑从颞骨上脱落,可以在不损伤小脑的情况下进一步收缩。通过解剖颅神经IX、X和XI周围的蛛网膜,可以显露颈静脉孔的颅内面。在伤口闭合之前,乳突空气细胞被肌肉和筋膜填充以避免术后脑脊液鼻漏。

  优缺点

  枕下乙状窦后入路属于颈静脉孔的有限入路。这种方法仅适用于累及颈静脉孔的硬脑膜内病变,如起源于尾侧颅神经的A型神经鞘瘤或表皮样囊肿。对于大多数颈静脉孔病变,这种方法不允许切除颈静脉内病变。这种方法通常是更广泛的风险敞口的一个组成部分。与要求更高的手术相比,其优点是技术简单、熟悉、并发症少,主要缺点是对累及颈静脉孔病变的治疗适用性有限。

  枕下经髁入路(Suboccipital Transcondylar Approach)

  历史考虑和指示

  当使用枕下乙状窦后径路治疗肿瘤或椎动脉瘤时,尽可能扩大暴露的侧部和下部已经被一些作者报道。然而,在1978年,Wolfgang-Seeger首次报道了“经髁”一词,用来描述标准乙状窦后径路的一种扩展性修改。它需要部分钻取枕髁,直接进入下脑干的前外侧,大孔的前缘和颈静脉结节的内侧,起初,Seeger建议在切除小的枕髁后内侧部分暴露椎基底动脉连接处的动脉瘤后,钻平颈静脉结节。此后,这项技术被应用于肿瘤手术。Gilsbach等人在1987年、Bertalanffy&Seeger和Bertalanffy等人对其进行了更详细的描述,其他人也报道了类似的手术方法。

  这种方法在颅底外科医生中很流行,其主要适应证是发生在下脑干前或前外侧的肿瘤,椎基底动脉瘤,下脑干至脑桥-延髓交界处的固有病变和累及下斜坡、枕髁的硬膜外病变,枕骨大孔和颈静脉突的前外侧缘。

  技术

  其中一个关键点是显露远端硬膜外椎动脉至穿破寰枕膜和硬脑膜处,部分钻取枕髁后内侧,使椎动脉及其硬膜入口成为硬膜外显露的中心。然后在枕髁上方的颈静脉突内继续钻孔,从背侧和下侧显露舌下神经管和颈静脉孔。

  评论

  这一标准枕下径路的延伸改良提供了一个大前额前缘和下斜坡的直线视图。为了用这种方法暴露硬膜内病变,我们从来没有必要分割乙状窦,尽管其他作者也报道过乙状窦的结扎和分割。Sen&Sekhar从侧面使用了这种方法,他们将大孔的侧面暴露与部分乳突切除术和输卵管垂直部分暴露相结合。这种结合在硬膜外病变或病变向颈静脉孔外侧延伸的情况下非常有用。然而,对于以硬脑膜内生长为主的病变,广泛切除枕髁和部分乳突切除是不必要的。

  这种方法提供了良好的暴露下脑干无需收回脑干或过度拉伸下颅神经。它还可以很好地控制椎动脉的硬膜外和硬膜内过程。这种入路可以从硬膜内或硬膜外向外侧延伸,以暴露颈静脉孔的病变。

  这种入路的缺点是需要从后方打开寰枕关节,并且有造成术后颅颈不稳定的风险。然而,这种并发症可以通过限制枕髁的钻孔和保留髁的关节面来避免。这种方法的其他缺点是可能造成椎动脉损伤、脑脊液漏和颅神经损伤。

  Gilsbach等人描述了一种称为髁入路的有限的方法。枕下颅骨切除术向下延伸至髁上窝,同时保留大孔和枕髁。该入路的关键是从硬膜外钻取颈静脉结节,使颈静脉孔内侧侧面暴露,舌下神经管下方暴露。虽然这项技术具有较低的外科发病率,但它只适用于切除局限于舌下神经管或颈静脉孔内侧缘的小病灶和活检。这种方法不适合大肿瘤的根治性切除。

  颈静脉孔外侧入路(Lateral Approaches to the Jugular Foramen)

  侧入路需要胸锁乳突肌与乳突分离,其主要适应证是显露累及颈静脉孔的颅外病变。

  侧颅底入路(Lateral Skull Base Approach)

  历史考虑和指示

  侧颅底入路的发展源于对颈静脉球瘤外科治疗的改进。对于耳鼻喉科和神经外科医生来说,完全切除这些高血管性肿瘤,尤其是那些大范围的肿瘤是一项具有挑战性的任务。传统的手术入路不能提供足够的暴露量进行全切除,逐块切除术伴有严重出血。20世纪60年代,神经外科医生和耳鼻喉科医生发表了第一篇成功切除大颈静脉球瘤的报道。颈静脉孔外侧入路改良的报道在20世纪70年代出现。加德纳和他的同事们对侧颅底入路的发展进行了详细的历史回顾和精确的描述。此手术适用于切除主要位于颅外的颈静脉孔的血管球瘤、神经鞘瘤或其他病变。

  技术

  许多作者已经详细地描述了这个过程。耳后皮肤切口沿着胸锁乳突肌的前缘延伸到颈部,提供暴露乳突切除术。通常情况下,外耳道在骨性软骨交界处被切断,外耳道被转移并缝合成盲囊。胸锁乳突与乳突分离,面神经从茎突乳突孔出口暴露。切除乳突尖端后,进行胸锁乳突肌内侧的广泛解剖。将颈内动脉和颈静脉骨骼化至颅底外侧,去除茎突,同时确定颅神经IX-XII的颅外走行。松解寰椎横突的肌肉附着物,切除寰椎横突的外侧部分,以扩大对颈静脉窝的暴露,注意寰椎横孔内的椎动脉。除非术前听力丧失,否则术后应行保留半规管和耳蜗的扩大乳突切除术。在镫骨关节离断后,外耳道向后打开,鼓膜、锤骨和砧骨被切除。对于较小的肿瘤,这一步骤可以避免,以保持中耳功能。

  优缺点

  侧颅底入路属于颈静脉孔联合入路。当结合枕下和颞骨暴露时,它提供颈静脉孔颅外和颅内神经血管结构的广泛暴露。它可以早期识别面神经和下颅神经。该入路可根据具体的病理需要,与经迷路或经耳蜗入路联合应用。

  它的缺点是面神经重建术后可能出现面神经缺损和中耳功能受损。

  经颈静脉经髁入路(Juxtacondylar Approach)

  历史

  乔治和他的同事们一直在使用颞下入路治疗颈静脉孔副神经节瘤。基于他们对椎动脉手术的丰富经验,颈旁入路是治疗颈静脉孔内肿瘤的一种特殊技术。

  技术

  手术以仰卧位进行,头部稍微伸展并旋转至对侧,皮肤切口从乳突后的上颈线延伸,沿着乳突尖下约6厘米处的胸锁乳突肌内侧缘。胸锁乳突肌脱离乳突,颈静脉和副神经显露。通过分离上斜肌和下斜肌,寰椎的横突从肌肉插入中解脱出来,使椎动脉暴露在横孔的下方和上方。寰椎的横突被切除,必要时允许椎动脉移位。暴露寰枕关节和寰枢椎关节的后外侧面。

  解剖颈内静脉至颈静脉孔,显露颅神经时要小心,切除二腹肌后腹,结扎枕动脉。根据肿瘤的延伸,颈内动脉和颈外动脉也会暴露出来。乳突部分切除术是进行和继续向内侧暴露远端乙状窦。然后钻除颈静脉球后下壁的剩余部分,从而使颈静脉孔的外侧和下部完全打开。只有在大的肿瘤中,面神经暴露于茎突乳突孔出口和第三岩段是必要的。在许多情况下,硬脑膜不需要打开。伤口闭合是通过包装乳突细胞和胸锁乳突肌复位到剩余的乳突。

  优缺点

  并置法是最小侵入原则的一个很好的例子。该手术可使颈静脉孔后外侧广泛暴露,无需在岩骨内广泛钻孔。与颞下入路不同,颞下入路在面神经活动后,通过钻除茎突基部,从上向前打开颈静脉孔,而近髁入路则从下向后暴露颈静脉孔。这种入路对于硬膜外病变是有限的颈静脉孔暴露,而对于硬膜内病变是有限的髁上入路。必要时,两种方法可以结合使用,比如哑铃状肿瘤,或者结合更广泛的暴露,比如颞下入路。

  颈旁入路的缺点是颈静脉孔暴露有限。然而,通过从术前神经放射学研究中获得足够的信息,这一缺点可以得到弥补。另一个缺点是需要暴露寰椎横孔内的椎动脉,有可能从动脉周围静脉通道快速出血。然而,通过适当的显微外科技术,静脉出血可以很容易地得到控制,椎动脉转位不再是一个问题。目前,这一重要方法也得到了或多或少的重大修改。

  颈静脉孔前入路(Anterior Approaches to the Jugular Foramen)

  前入路主要从外耳道前方进入颈静脉孔。它们被用来暴露颅外病变,并有更多的前伸。

  颞间窝入路(fratemporal Fossa Approach)

  历史考虑和指示

  这种方法是由Ugo Fisch在20世纪70年代发展和完善的,目的是充分暴露侵犯锥尖和颅底的大颈静脉球瘤、斜坡脊索瘤、胆脂瘤和癌。颈部暴露与侧颅底入路相似。颅底暴露在耳道前方延伸至颞下窝。这使得适当的处理病变的延伸沿岩部的颈动脉海绵窦。颅底前外侧入路有四个基本特点:面神经永久性前移位;下颌骨髁突半脱位或永久性切除术;颧弓暂时移位;中耳岩部次全切除术伴中耳裂闭塞术。根据基础病理学的程度,Fisch将其入路分为三种类型:A型入路可进入迷路下和颞骨顶端的肿瘤;B型用于累及斜坡并沿咽鼓管侵犯颅底的病变;C型用于起源于鞍旁区的肿瘤。

  技术

  皮肤切口在耳道前方进行,沿胸锁乳突肌前缘向上延伸至颞部,向下延伸。增加一个额外的耳后肢体。A型颞下窝入路与侧颅底入路显露面神经及上颈部神经血管结构相似,颈外动脉结扎于舌支远端,外耳道横切缝合。乳突根治术后暴露面神经在输卵管内从膝神经节到茎突孔。然后将神经提离并向前移位,以自由进入颈静脉球、颈动脉和咽鼓管。下颌升支向前移位,大型肿瘤切除下颌髁突。钻除茎突、鼓室骨和颈动脉管上方的骨,可以进入延伸到该区域的肿瘤的前极。为了切除肿瘤的尾部,乙状窦和颈静脉球被结扎并分开。在这个阶段,尾侧颅神经可以从颈部的肿瘤中分离出来。咽鼓管被阻塞,中耳间隙被腹部脂肪组织移植物覆盖。

  B型颞下窝入路,颧弓向下反射,颞下颌关节盂窝钻除,脑膜中动脉和三叉神经下颌支在棘孔和卵圆孔水平分开。颞下窝、颈动脉至裂孔、锥尖和斜坡的暴露范围很广。

  对于C型入路,以下手术步骤是必要的:眶颧反射,切面神经在腮腺区的主要分支,切除翼突,在圆孔水平切断三叉神经上颌支,提起颅中窝显露海绵窦内的颈动脉。

  优缺点

  该入路是颅底手术的主要贡献,也是颈静脉孔最重要的联合入路之一。多年来它的成功应用促使许多颅底外科医生应用和改进这种方法。

  这三种颞下窝入路的优缺点都是由Fisch自己概述的。很明显,只有在广泛的肿瘤存在的情况下,牺牲一些解剖结构导致听力丧失、面瘫、麻木和错牙合才是合理的。其主要优点是在颈静脉孔前方和颞下窝至颈内动脉的岩部和海绵窦部分获得广泛的暴露。当病人有起源于颈静脉孔或鼓膜下区的血管球瘤,术前听力良好时,可保留外耳道,如Pensak&Jackler在1997年所描述的,在不改变输卵管路径的情况下,中耳和耳蜗的功能。充分暴露是通过在面神经下降段的前部和后部工作来获得的,但这只有在不侵蚀颈动脉膝的肿瘤中才有可能。

  对于累及颈静脉孔范围较小的肿瘤,颞下窝入路是不合适的。在颅内肿瘤扩展的情况下,Fisch倾向于两阶段手术,留下硬膜内肿瘤部分由神经外科医生切除。今天,这种手术是作为一个阶段进行的,不同于Fisch的方法,因为面神经不会从颞骨移位,从而减少了术后瘫痪的发生率并保留了听力。

  为了使颅底外科医生能够在一期手术中切除颅内的大肿瘤,许多联合的经岩技术已经发展起来。这造成了术语上的混乱。根据Miller等人的研究,先前报道的经岩技术可分为前岩部或后岩部切开术。

  手术入路总结:

  我们首选的颈静脉孔入路是枕下经髁入路。我们遇到的最常见的病理是原发于颅内的肿瘤和血管病变,有或没有颅外延伸。虽然主要不累及颈静脉孔,但椎动脉异食癖复合体的动脉瘤或脑干前外侧固有性病变可接近。这些病变的显微手术暴露通常需要在颈静脉孔周围广泛钻孔。在这一区域的相关解剖结构中,颈静脉结节起着关键作用。钻取颈静脉结节时,必须控制颈静脉孔周围的一些重要解剖结构。

  除了切除骨头外,暴露在颈静脉孔周围的特定区域也可能需要肌肉分离、颅外动脉和静脉通道阻塞,有时甚至需要神经分裂。在每种情况下,有必要考虑哪些骨骼、血管和神经结构可以被移除、阻塞或分割,而不会造成新的或主要的功能性残疾。因此,我们总是仔细评估病变可能导致的潜在残疾以及手术可能导致的功能紊乱,考虑到病变的巨大变异性,我们不主张对颈静脉孔进行严格的手术入路。我们根据最小侵入性的指导原则,以一种个性化的方式设计和执行手术。应用于颅底手术的这一原则意味着以尽可能少的手术创伤获得最大限度的显微手术暴露。

  除了可以通过枕下乙状窦后或髁上途径治疗的小病灶外,我们通常从有限的枕下经髁入路开始。然后,根据具体要求,将该手术与近附子入路(不切除乳突)、乳突部分切除术和迷路后暴露术(面神经保留原位或重新走线)相结合,逐渐扩大,术前听力丧失时行扩大乳突切除术伴经迷路或经耳蜗径路,行侧颅底入路、中颅窝和颞下窝入路或全岩部切除术。

  巴特朗菲教授颈静脉孔区成功案例两则

  案例1

  这名45岁男性患者在入院前1年主诉眩晕。左侧CN(颅神经)VI和VIll-XII功能障碍。在MRI上(图1),发现一个巨大的颈静脉孔肿瘤向颅内外延伸。病人选择巴特朗菲教授手术,教授通过左侧扩大经髁入路。肿瘤最终被完全移除了。组织学检查发现是神经鞘瘤。术后过程平安无事。术后2年随访,肿瘤未复发。

图示:术前冠状位、矢状位和轴向TI加权对比增强MRI显示左侧颈静脉孔内有一个大肿块,向颅内外延伸。术后2年行轴位Ti加权MRI显示肿瘤完全切除。

  案例2

  该患者26年前在另一家机构通过经乳突经迷路通路进行了手术,牺牲了CN VII和CN VIII。第一次手术失败后6年再次尝试面部神经移植术。入院前几个月,患者出现进行性左侧三叉神经痛,很可能是颞下窝肿瘤压迫第五神经第二和第三分支所致。此外,患者抱怨频繁的多巴胺引起的动脉高血压和植物失调。术前MRI和CT扫描(图2)显示一个从颈静脉孔向前延伸至颈动脉的大肿瘤,并被肿瘤的岩骨部分包裹。骨窗CT扫描显示肿瘤引起的枕髁侵蚀。

  肿瘤根治性切除通过左侧经髁入路联合全岩切除术。三叉神经痛消退,但术后出现吞咽困难。10天后的CT扫描显示在岩石切除术部位的硬膜外有一个占位的气团,很可能是由于咽鼓管闭塞不够。术后未见脑脊液漏。再手术时,应用大量腹部脂肪组织,并用纤维蛋白胶固定。除此之外,患者的术后病程平安无事。三叉神经痛和激素性高血压完全消失。

图示:A,术前左颈内动脉造影显示高度血管化的肿瘤。B,术前轴向骨窗CT扫描上的箭头显示肿瘤侵蚀区域位于枕骨髁下的枕骨大孔内侧缘,而箭头指向颈内动脉。C,术前轴位Ti加权增强MRI上的箭头显示肿瘤向前延伸并包裹颈内动脉。D,术前CT轴位增强扫描显示肿瘤经内耳道向颅内延伸。E,肿瘤切除后经联合经髁经岩入路行CT扫描,显示骨切除区域及切除腔与腹部脂肪组织闭塞。

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