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神经外科手术之颅后窝开颅术

编辑:INC|发布时间:2020-06-05 11:33|点击次数:
颅后窝开颅术是脑外科(神经外科)开颅术的基础技术之一。开颅术基本上分为两大类,即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅,术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下...

  颅后窝开颅术是脑外科(神经外科)开颅术的基础技术之一。开颅术基本上分为两大类,即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅,术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣,将骨瓣翻开入颅,手术结束时放回骨瓣缝合固定,术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

  颅后窝开颅术适应症包括颅后窝肿瘤:包括小脑、小脑桥脑角、第四脑室和枕骨大孔区等处肿瘤的切除;颅后窝外伤性或自发性血肿;颅后窝需手术的血管性疾病,如动脉瘤、动静脉畸形等;颅后窝的炎症或寄生虫性占位病变,如小脑脓肿、第四脑室内囊虫、蛛网膜粘连或囊肿等;某些先天性疾病,如颅颈交界畸形等;某些梗阻性脑积水,如导水管阻塞,正中孔粘连,可行粘连分离或脑室枕大池分流;某些止痛手术,如三叉神经感觉根切断,神经血管减压和延髓三叉神经脊髓束切断等。

开颅手术

  麻醉与体位

  颅后窝开颅术的麻醉以气管插管全身麻醉为主。在神经根切断,神经血管减压时也可用局部浸润麻醉,便于术中观察疗效。颅后窝手术因多用俯卧或侧卧位,手术时间较长,操作多邻近脑干,影响呼吸功能的机会较多,故以气管内插管全身麻醉较为安全。

  体位一般用俯卧位或侧卧位,个别情况下用坐位手术。不论何种体位,头多应保持前屈,以增大枕下区手术野的暴露,特别在需咬除寰椎后弓时,如头部后仰,寰椎深陷,手术十分困难,故用特制头架较为适合。坐位手术更需特制的手术床或椅。

  术后常规处理

  颅后窝开颅后,如脑干或后组颅神经损伤,常至吞咽和呼吸功能障碍,术后应行气管切开,保持呼吸道通畅,必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前,可置胃管鼻饲。一侧占位病变大,脑干移位明显,切除病变后,应保持向健侧侧卧,搬运病人时防止头颈扭屈,以免脑干摆动过大,造成不良后果。颅后窝病变合并阻塞性脑积水,术后常需留置脑室引流管持续引流,以降低颅压。应注意保持引流管通畅。引流管一般保持3~5d,颅压基本正常,病人情况良好即可拔除。

  主要并发症

  颅后窝狭小,术后出血、水肿,其后果更加严重,故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者,脑干缺血,后果严重。后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。硬脑膜和肌肉缝合不严,术区包扎不紧,可致脑脊液漏或假性囊肿,引起无菌性脑膜炎,处理十分困难。

  如何避免颅后窝开颅术并发症?

  INC国际神经外科医生集团提示:由于神经系统的解剖生理特点,脑瘤开颅手术有其自身的特殊性。外科医生必须熟悉中枢神经系统的解剖、生理功能特点,进而选择针对患者的理想手术入路,并能对病变进行有效和彻底的处理。

  手术医生在选择手术入路时,应优先考虑:严格保护正常解剖和功能结构,同时需要尽可能地暴露病变部位,确保没有手术死角。手术医生应明确知道每一个手术入路的优缺点,不应该仅仅因为对某一个入路的精通而干扰手术入路的选择。手术医生应注重积累每一个手术入路及其改良入路的经验。此外,术前手术设计和术中操作应尽可能地保护重要结构不受损害,术中操作必须谨慎、细致、尽可能地保护正常的神经组织。

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