辅助化疗在间变性星形细胞瘤中的益处-INC国际神经外科医生集团

　　对于新诊断的间变胶质瘤，化疗的作用，特别是与放射治疗相结合，长期以来一直未得到解决。在过去的几十年里，尽管没有确凿的数据，但研究结果表明，在放射治疗中加入亚硝基化疗可能是有益的。NOA-04试验显示，较初的化疗(替莫唑胺或丙嗪、洛莫司汀和长春新碱[PCV])或单独放疗产生了类似的结果。间变性胶质瘤患者的生存被认为强烈依赖于有利的1p/19q共缺失的存在或缺失。这一发现导致了对美国和欧洲试验的二次分析，结果显示联合放疗和PCV化疗可提高共删除肿瘤患者的生存率。在新诊断的胶质母细胞瘤的放射治疗中加入替莫唑胺有明显的益处。这导致了对非共删除间变胶质瘤(即间变星形细胞瘤)患者的放射联合替莫唑胺是否有益的研究。

　　在《柳叶刀》杂志上，马丁·范·登·本特和他的同事报道了CATNON试验的中期结果。CATNON试验是2005年启动的一项雄心勃勃的国际合作项目，也是第一个以分子标记为基础的胶质瘤研究。该试验旨在评估替莫唑胺对1p/19q非共删间变性胶质瘤患者同时放疗和辅助放疗的效果。的阶乘设计,创建四个治疗组(放疗单独或与12个周期与并发temozolomide temozolomide辅助治疗或放射治疗,有或没有辅助temozolomide)被选中来回答两个问题:是否使用并发temozolomide改善总体存活率无论治疗佐剂temozolomide,以及政府的辅助temozolomide是否改善总体存活率无论并发temozolomide治疗。中期分析解决了745名患者的第二个问题。使用替莫唑胺辅助治疗后，总体生存率显著提高(5年总生存率55·9%，95% CI 47·2 63·8 vs 44·1%，36·3 51·6);生存风险比0·65,99·145% CI 0·45 0·93)。此外，中位无进展生存期从19个月增加到43个月。在所报道的随访中，总生存曲线出现了差异，因此，随着进一步的随访，获益可能会增加。尽管我们需要等待数年才能回答第一个问题，但这些中期研究结果表明，对于非共删除间变性胶质瘤患者，一种新的治疗标准将不再涉及放疗或化疗作为初始治疗。

　　和许多积极的研究一样，CATNON提出了新的问题，而且在患者积累和数据成熟的过程中，它着手解决的问题已经发生了实质性的变化。2009年，在约80%的II级和III级弥漫性胶质瘤中发现了IDH1或IDH2突变，证实了它们作为致病特征的重要性。超过90%的胶质母细胞瘤没有这些突变，具有野生型IDH的低级别胶质瘤的临床病程比具有突变型IDH的与级别匹配的胶质瘤更接近于胶质母细胞瘤。2016年，世界卫生组织对脑瘤分类进行了7次修订，创建了间变性星形细胞瘤(IDH-mutated)的类别。本分型提示间变性星形细胞瘤在II级和III级弥漫性胶质瘤中，野生型IDH发病率较高，且大多数与野生型IDH胶质母细胞瘤具有相同的分子特征。因此，在CATNON中登记的一些患者的肿瘤在生物学上与现在被认为适合这个研究人群的肿瘤根本不同(例如，idh突变的间变胶质瘤)。因此，van den Bent和他的同事正在分别分析辅助剂替莫唑胺对患者的益处IDH突变和野生型的IDH肿瘤，尽管，不幸的是，目前还没有数据。在这一点上，一项RTOG 9402研究的事后分析表明，在患有非共删除、idh突变的间变性胶质瘤的患者中，放疗和辅助PCV化疗对总生存率有好处。

　　重要的问题在于替莫唑胺的治疗时间和持续时间。CATNON的数据还没有阐明同步替莫唑胺在间变性胶质瘤中的作用，临床医生将不得不决定是否在放射治疗中使用该药物，就像在胶质母细胞瘤的治疗中所做的那样。CATNON选择辅助替莫唑胺治疗12个周期的部分原因是，与胶质母细胞瘤不同，并不是所有患者都同时接受放疗。然而，两项关于胶质母细胞瘤的研究表明，放射治疗超过6个周期后没有任何益处。根据CATNON的结果，van den Bent和他的同事认为低级别和间变性胶质瘤之间的相似性值得考虑在前者中使用辅助剂替莫唑胺，这一建议可能有些夸大。IDH突变的低级别和间变性胶质瘤肿瘤形成一个生物连续体，但是根据IDH状态分层的CATNON数据尚未被分析。此外，在低级别胶质瘤中，一项3期研究的数据支持在放疗后使用PCV化疗，在idh突变的肿瘤中可以看到特别的好处。在所有低级别胶质瘤中，替莫唑胺与PCV的相对活性尚不清楚，尽管比较试验的挑战，在更有效的药物开发出来之前，替莫唑胺有利的副作用可能会使它更受欢迎

　　参考文献：Doi：10.1016 / S0140-6736（17）31477-0

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