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胶质瘤综合治疗

编辑:INC|发布时间:2021-11-05 14:56
胶质瘤恶性程度高,侵袭性强,目前还没有较好的治疗方法,2014年中国胶质瘤分子诊疗指南建议对胶质瘤采用手术和(或)放疗和(或)化疗的综合治疗方式:手术推荐最大程度安全切...

  胶质瘤恶性程度高,侵袭性强,目前还没有较好的治疗方法,2014年中国胶质瘤分子诊疗指南建议对胶质瘤采用手术和(或)放疗和(或)化疗的综合治疗方式:手术推荐最大程度安全切除肿瘤;放疗推荐分次外照射;化疗推荐替莫唑胺(temozolomide,TMZ)化疗。下面分别就各种治疗方法的最新进展总结如下。

胶质瘤综合治疗

  1)手术治疗:过去20年,随着显微神经外科和人脑图谱技术的发展,最大限度的切除胶质瘤减少复发率已经成为了手术治疗追求的目标。Murakami等比较术后放疗仍复发的GBM,发现切除的肿瘤越多,其PFS就越长,原因是残留的肿瘤组织进展要比肿瘤细胞本身侵袭要早一些。目前胶质瘤手术的原则就是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤,解除脑脊液循环障碍,缓解和降低颅内压。

  目前,虽然胶质瘤手术方式并没有什么较大的进展,但是一些提高手术切除率和降低复发的辅助技术进展迅速:①荧光示踪显色技术,主要包括荧光素钠法和5-氨基酮戊酸法。Su等认为荧光素引导下的高级别胶质瘤手术对肿瘤边界的确定更加有效,增加了切除体积,降低了PFS患者复发的风险。Barbagallo等呤引也证实了5-氨基酮戊酸荧光引导下手术的安全性和有效性。②另外影像学进展促进了神经导航外科的发展,包括术中MRI、功能MRI、扩散张量成像导航以及术中高频超声导航等技术的使用,使手术操作更加准确,更好的保护了脑功能区,明显提高了胶质瘤的切除率,扩大了切除范围,减少术后复发,延长了患者PFS。

  2)化学治疗:化学治疗在胶质瘤的治疗中有着重要的地位。单纯的手术切除治疗胶质瘤预后较差,平均术后存活期只有6个月,术后放疗的平均存活期也就不到1年。目前化疗推荐TMz化疗,Stupp等报道术后早期联合甲基苄肼、环己亚硝脲或长春新碱均能延长PFS,但对总体生存率(over survival,OS)并没有影响;而TMZ与放疗联合却能显著延长新诊断GBM患者的OS。TMZ较其他化疗药口服相对耐受良好,易通过血脑屏障,其作用机制为使鸟嘌呤烷基化,造成DNA损伤,导致细胞死亡。治疗胶质瘤常见的化疗药还有丙卡巴肼、阿霉素、长春新碱、尼莫司汀、卡莫司汀等等。除此之外,还有一些新研制的化疗药比如激酶抑制剂正在经受临床试验检验中。化疗药物推荐综合使用比独用效果要好,前提是联合药物之间无交叉毒性且有协同作用。目前化疗途经较多,可使用口服、静脉给药、肌肉内给药、鞘内给药、瘤内给药以及动脉灌注给药等等。

  3)放射治疗:放射治疗是胶质瘤综合治疗的重要组成部分。各种类型的胶质瘤对放疗的敏感性不同,一般认为胶质瘤恶性程度越高对放疗越敏感。放疗方法主要分为体内照射和体外照射。体外放射治疗方法主要有普通放射治疗、X-刀和γ-刀。目前较为推荐的是X-刀和γ-刀,能在立体定向放疗的基础上将放射剂量聚焦于肿瘤组织。此外还可以联合放疗增敏剂如硝基眯唑类药物等来提高放疗敏感性,能比单纯放疗效果高30%~70%。Ryu等认为再次放疗对于联合一线放化疗之后复发的成人进展GBM患者能改善神经功能和提高生存治疗。Speirs等发现放疗+TMZ对1p/19q共缺失和1p/19q元缺失的少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤均有效,但是对问变型星形细胞瘤的治疗作用不明确。Zamett等比较了老年GBM患者单用TMZ或放疗的生存数据,发现适形放疗和TMZ单用均能用于老年GBM患者的治疗,而对于MGMT启动子甲基化的患者,TMZ单用的效果要优于单用适形放疗。

  Ciammella等发现低分割率的调强适形放疗可以用来治疗GBM获得有效的OS、低毒性和满意的生活质量,至于最优化的分割率还需要进一步研究。Zheng等比较了调强适形放射治疗和三维适形放射治疗,结果发现调强适形放射治疗对于放疗靶区分布的合理性、一致性和拟形性上要优于三维适形放射治疗,可能会更好的保护正常脑组织,提高瘤区的放射剂量。总之,放疗的疗效是肯定,放疗后要注意神经系统后遗症,目前最合理有效的放疗方式仍在研究中。

  4)其他治疗:

  ①激光治疗:激光主要具有热作用、压强作用、电磁、光化学以及理化刺激等作用,能够切除和汽化CNS肿瘤,原则与手术尽最大切除肿瘤的理念几乎一致,但要注意特殊并发症如皮肤烧伤、脑水肿和脑坏死、过敏反应以及精神症状等的防治。

  ②抗血管生成治疗:贝伐单抗是美国食品药品管理局批准上市的抑制肿瘤血管生成的药物,目前在胶质瘤治疗研究中有较好的应用前景,但是关于临床适应症,对手术的影响以及未来的应用方向仍需大量多中心随机对照临床试验来确定。

  ③免疫治疗:肿瘤免疫治疗的主要目的就是利用免疫系统固有的能力去识别和摧毁恶性细胞,恶性胶质瘤的免疫治疗是一个很有前景的领域,有希望产生比传统化疗特异性高毒性低的治疗方案。目前常用的非特异性免疫制剂有卡介苗、左旋咪唑、干扰素、云芝多糖等,能促进机体抗肿瘤免疫的防御能力,但是对于胶质瘤的特异免疫治疗进展不大,主要集中在研究激活针对肿瘤特异性抗原的抗体疫苗上。尽管不少早期临床研究显示出疫苗治疗的前景和希望,但是目前为止没有一项随机对照临床试验研究证明其能延长存活时间,未来胶质瘤免疫治疗的方向是联合主动免疫接种和免疫检查点抑制疗法。

  ④干细胞治疗:Bovenberg等认为干细胞包括神经干细胞、间充质干细胞或造血干细胞等具有肿瘤选择性和靶向性,释放前体药物、代谢基因或者溶瘤病毒,使正常脑组织不受影响,使机体免疫建立长期的抗肿瘤反应,从而治疗胶质瘤。胶质瘤的干细胞治疗目前仍处于实验室和临床前研究阶段。

  ⑤基因治疗:基因治疗虽然是肿瘤研究的热门领域之一,但临床研究仅仅证明基因治疗在胶质瘤患者的安全性,最大耐受剂量仍然未知,且临床疗效有限,离胶质瘤临床应用尚有较大距离。

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