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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统,其中又以结核性脑膜炎最为常见,约占神经系统结核的70%左右。近年来,因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。

结核性脑膜炎概况

  结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,是结核病中最严重的肺外结核病型。多起病隐匿,主要表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征,如未能及时治疗,可出现脑实质损害症状。该病预后与患者年龄、病情、治疗及时与否相关,即使经过及时治疗,仍有约1/3的结核性脑膜炎患者死亡。

结核性脑膜炎病因

  疾病早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水,颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水,引起颅内压明显增高。

  脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散,至基底池和外侧裂。光镜下渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。随着疾病的进展,淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉,以及其他一些血管(毛细血管和静脉)可被感染,形成结核性血管炎,导致血管堵塞,引起脑梗死。慢性感染时,结核性渗出物可使基底池,第四脑室流出通路阻塞,引起脑积水。

结核性脑膜炎症状

1.脑膜炎型

  (1)结核中毒症状

  低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

  (2)脑膜刺激症状

  早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征,即颈强直、布氏征、克氏征阳性。

  (3)颅内压增高

  在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高,通常持续1-2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水,颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿,严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

2.脑内结核型

  (1)脑实质损害

  如早期未能及时治疗,发病48周时常出现脑实质损害症状,如精神菱靡、淡漠、谵妄或妄想部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊、肢体瘫痪,如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病,出现偏瘫、交叉瘫等。如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

  (2)脑神经损害

  颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫,可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

3.混合型

  可出现上述任脑膜型及脑内结核型内任何症状。

4.脊髓型

  (1)脊膜损害

  可出现病变一侧感觉障碍、尿便失禁、轻截瘫等。

  结核性脑膜炎检查

  1)患者有其他部位结核病史,如肺结核病史。

  2)多数急性或亚急性起病。

  3)主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性,病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现,如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。

  4)外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。

  5)CSF压力增高可达400mmH2O或以上,外观无色透明或微黄,静置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多,常为50~500×10∧6/L;蛋白增高,通常为1~2g/L,糖及氯化物下降,脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。

  6)头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化,也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。

结核性脑膜炎治疗

一、一般治疗

  1.消除诱因

  了解存在的诱因并及时消除,如停服广谱抗生素等。在饮食上提高蛋白质摄入,增强自身免疫力。

  2.对症治疗

  结脑患者常出现头痛、呕吐、发热等症状,给予相应的对症止痛、止吐及降温药物。颅内压增高时可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充失去的液体和电解质。

二、药物治疗

  1.异烟肼

  异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成,破坏菌体内酶活性,对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症,均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性,主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

  2.利福平

  利福平与细菌的RNA聚合酶结合,干扰mRNA的合成,抑制细菌的生长繁殖导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用,利福平不能透过正常的脑膜,只部分通过炎性脑膜,是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性,主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

  3.吡嗪酰胺

  在酸性环境中杀菌作用较强,pH5.5时杀菌作用最强,能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌,对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜,是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物,主要良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。

  4.乙胺丁醇

  与二价锌离子络合,干扰多胺和金属离子的功能,影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用,对静止状态的细菌几乎无影响,主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

  5.链霉素

  为氨基糖苷类抗生素,仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用,为半效杀菌药。链霉素能通过部分的血脑屏障,是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一,主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

  6.皮质类固醇激素

  脑水肿颅内压增高时可应用此药物,以抑制炎症性反应及减轻脑水肿

三、手术治疗

  1.侧脑室穿刺置管引流术

  当患者出现持续性颅内高压,且应用降颅压药物无法减低时,早期可行侧脑室穿刺置管引流术。

  2.侧脑室分流术

  当患者出现慢性脑积水且经药物治疗无效者,可考虑行侧脑室分流术以减轻脑积水。

四、其他治疗

  1.药物鞘内注射:当患者出现蛋白质定量明显增高,因肝肾功能异常而停用部分抗结核药物、有早期椎管梗阻、复发或耐药等情况下,在全身用药治疗的同时可给予鞘内注射异烟肼、地塞米松、通明质酸酶等药物。

结核性脑膜炎并发症

  1.继发性癫痫

  部分患者会出现继发性癫痫,临床表现可表现为癫痫发作、运动发育迟缓、痉挛、行为异常等。

  2.偏瘫

  可根据结核杆菌侵害部位不同而出现不同程度的偏瘫,表现为单侧肢体运动障碍等。

  3.脑积水

  部分结脑患者会出现脑积水,表现为颅内压增高症状,严重者会出现脑疝。

结核性脑膜炎术后

  预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征;临床症状体征完全消失,脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关,与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高(>3g/L)呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型,全身情况差,合并症较多,病死率较高;HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等,幸存者可能遗留后遗症,如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。

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