丘脑胶质瘤放疗后会缩小吗?丘脑胶质瘤可以手术吗？

　　“丘脑胶质瘤，医生说是晚期，不建议治疗，让放疗，什么意思，是没救了吗，想表达千言万语，可只是唉一声，有懂的人吗，不建议治疗，让放疗什么意思?”

 

　　“放疗也是治疗。丘脑不能手术”

 

　　“丘脑可以手术的”

 

　　“我们侧脑室和丘脑，手术全切”

 

　　——来自胶质瘤论坛病友们的真实讨论

 

　　丘脑胶质瘤是神经外科脑肿瘤里比较困难的一个治疗问题。丘脑介于大脑半球和脑干之间，也叫间脑。位置深在，而且它的功能承接了大脑半球和脑干中间的过程。由于丘脑位置深在、周围毗邻重要脑组织和血管结构，以及肿瘤浸润等特征，手术难度较大，手术全切率较低，术后并发症发生率及死亡率较高，且预后较差，总体预后并不尽人意；故治疗上主要以活检和术后辅助治疗为主。自20世纪80年代之后，随着CT和MRI的临床应用和普及，以及显微镜等新型手术辅助技术的应用，微侵袭神经外科理念得以提出并快速发展，丘脑胶质瘤的手术切除程度大幅提高（>90%切除率：39%~99%）；同时围手术期病死率和致残率明显下降（病死率：约5%）。那么丘脑胶质瘤放疗后会缩小吗?

 

　　近些年来，国内外多个神经外科中心总结报道了手术治疗丘脑胶质瘤的临床结果，显示顺利范围内较大化切除肿瘤有益于延长丘脑胶质瘤患者的总生存期（OS），主张对丘脑胶质瘤患者实施手术治疗（多个一致性Ⅲ级证据），放疗仅作为辅助治疗，放疗无法将肿瘤完全消除。

 

　　不能手术？可以手术？丘脑胶质瘤为何争议大？

 

　　丘脑本身位置的不同性决定了手术的难度，而且不同医生技术不同，对待治疗也会有差异。丘脑位于大脑半球深部，其前下方则毗邻下丘脑及中脑，约50%的丘脑表面被内囊所覆盖。丘脑周围包括四个重要的游离间隙（free surface），Yasargil将丘脑的四个游离面分为侧脑室面、脉络膜面、三脑室面及四叠体池面，每一个游离面都能通过经侧脑室入路或经四叠体池入路达到。这样的不同毗邻关系使丘脑手术入路的选择重要。充分了解背侧丘脑及其周围结构的解剖可以使术者从容地根据肿瘤生长方式选择经皮层入路或利用丘脑的游离间隙入路切除病变。

 

　　丘脑胶质瘤标准治疗方案

 

　　根据欧洲EANO、美国NCCN以及中国《脑胶质瘤咨询规范（2018年）》，手术切除肿瘤一直是优选一线治疗手段，手术对放化疗效果有着重要的关键性作用。脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应，只有手术切除才是较直接、合适的解除手段。

 

　　现代神经外科技术发展迅速，但对于鞍区、丘脑、脑干、胼胝体、脊髓等疑难位置胶质瘤，手术切除仍然具有较高技术含量。术中主要的难点在于如何判断掌控切除的范围、深度及能准确的辨识并避开功能区，而不至于在术中迷失方向。

 

　　INC国际神经外科提示，目前神经外科手术已经越来越微创化，各种术中神经导航、术中核磁、术中神经电生理检测技术发展，开颅手术在显微手术时代准确性、顺利性、合适性越来越高，而且，由拥有丰富经验和技巧的医生主刀、全切胶质瘤还能为患者争取到更长的生存期和更佳预后。

 

　　压迫脑干的较大丘脑胶质瘤，德国INI详细治疗报告分析

 

　　26岁男士，职业足球运动员，在一次足球比赛中出现头部轻微外伤后，当时不以为意只做简单包扎处理，近3个月来逐渐出现复视、肢体活动欠灵活、容易急躁，遂当地医院就诊。发现较大丘脑占位并压迫脑干，当地医院表示，目前虽无明显肢体瘫痪症状，但是手术难度风险较大，有昏迷、失明、术后瘫痪、感觉障碍等可能，且肿瘤切除率有限。后慕名求诊于德国巴特朗菲教授，获得咨询意见后咨询德国INI医院治疗。

 

　　德国INI医院咨询报告

 

　　诊断：

 

　　右侧丘脑胶质母细胞瘤（胶质瘤4级），压迫右侧中脑WHO 4级，MGMT甲基化。

 

　　入院时神经系统情况：

 

　　患者保持清醒，定位、定向好。视野部分缺陷，没有感觉运动缺陷。反射是对称的。

 

　　主刀医生：

 

　　INC国际神经外科顾问团之德国Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲）及其手术团队。

 

　　手术时间地点：

 

　　2018年，德国INI国际神经学研究所

 

　　术前评价：

 

　　MRI图像显示直径约4.5 x 5 cm的肿瘤，占据整个右丘脑区域，一直延伸到Monro孔，一直延伸侵犯中脑。肿瘤到达三脑室。鉴于这种侵犯性延伸，令人惊讶的是患者具有相对较轻的神经功能缺损症状，特别是仅存在潜在左侧偏瘫可能，没有进一步的神经功能缺损。术前具有纤维追踪的扩散张量序列显示皮质脊髓束位于肿瘤的侧面和前方，这也解释了其轻微的临床症状原因。现在计划在位置允许的范围内切除肿瘤，且不会增加患者术后并发症的风险。在几种可行的手术入路中，现在优选额叶半球间入路，以便能够尽早识别和保护前庭-Monro孔区域。

 

　　术前MR

 

　　手术情况：

 

　　1.电生理监测（两侧为SEP和MEP），

 

　　2.右侧额叶旁开颅术和通过额叶纵裂经胼胝体入路,肿瘤次全切除。

 

　　3.手术顺利，历时4小时，无围手术期并发症。

 

　　术后MR

 

　　术后MR显示肿瘤次全切除，占位效应明显解除

 

　　术后病理：弥散性中线胶质瘤，H3 K27M突变型，WHO 4级

 

　　术后过程：

 

　　1.手术后当天拔除气管，患者于ICU重症监护病房治疗观察1天，没有显示神经功能缺损。

 

　　2.术后2天CT显示正常，2天将其转到普通病房。

 

　　3.术后左手有轻微细致运动欠灵活，术后1周左右明显好转。

 

　　4.术后脑部CT和MRI检查未发现手术操作性损伤，已知的一点残存肿瘤位于丘脑中脑和丘脑外侧部分靠近内囊。

 

　　5.患者体位性低血压。我们建议早晨从床上逐渐活动。

 

　　6.正常伤口愈合，正常拆线。

 

　　出院情况：患者保持清醒，精神可，没有颅神经缺损；没有视野缺陷，肢体感觉和运动正常。

 

　　INC国际神经外科医生集团提示：丘脑手术一直是神经外科的难题，对此，INC国际神经外科顾问团之德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授则较为擅长，他拥有丰富的高难度疑难位置脑瘤手术全切及次全切手术经验，能在较大水平切除肿瘤的同时不造成任何神经损伤。2019年，他曾在INC合作的多家国内三甲医院开展疑难脑瘤病例手术示范，为多位国内患者成功解除肿瘤困扰。