“开局即决战”，二刀后全切率直降22.5%！这罕见脑瘤第一次手术有多重要？-INC国际神经外科医生集团

　　脑瘤就像狡猾的敌人，第一次围剿没把它连根拔起，它可能会变得更狡猾、更难缠、更有侵袭性。脊索瘤第一次治疗的影响至关重要，初诊患者的全切除率(GTR)达52.5%，既往手术患者仅30%。更严峻的是，二次手术患者面临2-3倍的脑脊液漏风险。

　　▲早期多学科治疗对脊索瘤患者的影响(Impact of early access to multidisciplinary care on treatment outcomes in patients with skull base chordoma)论文截图——这项研究结果显示，初诊患者全切除或近全切除率(84.2%)显著高于既往手术患者(68%)，且其中位无进展生存期(64个月 vs. 25个月，*p=0.03*)明显更长。这表明，首次治疗时由多学科团队制定综合方案，能够更有效地实现肿瘤完全切除并改善长期预后。相比之下，既往接受过手术的患者可能因残留病灶或手术粘连导致二次切除难度增加，从而影响治疗效果。

初次治疗的患者脑脊液漏发生率9.4%。

▲初次治疗的患者脑脊液漏发生率9.4%。

　　一、脊索瘤切不干净，总是复发怎么办?

　　对于接受了不完全的治疗的患者，试图取得一个好的结果并不容易。所以福教授认为，对于脊索瘤来说第一次治疗选择一个合适的医疗中心很重要。它会有专门的有经验的团队来治疗脊索瘤，并且可以从一开始就对患者进行妥善治疗，而不是第一次治疗失败后再重视。

　　一名37岁的女性，在一次体检时不幸被确诊为颅颈交界区脊索瘤，期间经历了4次手术及多次化疗，然而不幸的是，还是没有根除脊索瘤，肿瘤凶猛地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。难度大、风险高、治愈率低，先前手术的医院已不愿再次为她手术。

　　MRI显示，肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫(▼图1)。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。

图1：内镜下鼻内镜入路前的术前影像。(A - D) MRI T2 WI显示一个巨大脊索瘤延伸至椎前间隙和齿状突周围。肿瘤横向延伸至舌下管和颈静脉孔，并向内侧延伸至硬膜内间隙。肿瘤从斜坡中部延伸至枢椎齿状突周围。

　　面对患者如此凶险的脑部肿瘤，如此中线肿瘤向侧方广泛侵犯的肿瘤，单一的手术入路已经无法满足手术目的，INC福教授及时调整治疗策略，采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助(EA)下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。经鼻内镜手术和传统开颅术的创造性结合可以提供更广泛和更安全的切除，尤其在这样疑难的抢救性手术中。

第一阶段经鼻内镜入路中：考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。因此，在手术开始时取对侧鼻中隔黏膜瓣。术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜平面，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣进行多层缝合防治脑脊液漏。该阶段手术后Carol没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。
第二个开颅手术阶段：安排在第一次经鼻内镜手术后1个月。这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔黏膜瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破坏的风险，并导致意外的脑脊液漏。定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此，在第一次干预治疗后1个月，采用远外侧入路治疗侧方参与肿瘤，达到安全切除肿瘤，术后3年无复发。

图2：颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤(A和D处红色圆圈)、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触(B和E处蓝色圆圈)和先前乙状窦后入路手术的粘连(C和F处黄色圆圈)，这些部位的肿瘤更适合第二期远外侧开颅手术。

　　二、脊索瘤全切如此重要，都可以达到全切吗?

　　手术切除的范围是脊索瘤治疗和减少复发的最重要的特征之一，与肿瘤的位置无关。全切被认为是脊索瘤的主要方法，然而，考虑到肿瘤的脊索起源，脊索瘤通常发生在中线和周围的神经血管结构，增加了手术的技术复杂性。

　　福教授及其神经外科手术团队对自1991年至2020年间在其医院接受手术治疗的斜坡和颅颈交界区脊索瘤病例进行了回顾性研究，总结了他们29年来在治疗斜坡和颅颈交界区脊索瘤方面的经验。

　　研究结果表明，尽可能进行最大范围的切除至关重要，完全切除与次全切除在预后上存在显著差异。完全切除及近全切的比例达到了78.1%。

　　研究数据进一步表明，完全切除肿瘤并辅以质子治疗的患者预后佳。根据切除范围和辅助放疗的Kaplan-Meier生存曲线显示：无进展生存率(图C)和总生存率(图D)。与其他治疗策略相比，接受全切除联合质子放疗的患者，其无进展生存率和总生存率均有显著提高。

　　来自其他专家的研究结果

　　Wang L等针对238例颅底脊索瘤(73.9%首次手术)的研究评估了这些入路效果。研究显示，39.1%的病例术中发现肿瘤侵犯硬膜，增加了肿瘤切除和重建的复杂性。该研究中，仅11.8%的病例实现全切，54.2%近全切;既往手术或放疗显著降低切除程度。常见手术并发症包括脑膜炎(8%)、脑脊液漏(3.8%)、脑梗死(2.5%)、脑积水(1.7%)和死亡(0.4%)。Brito da Silva H等纳入55项研究、2453例患者的荟萃分析发现全切率为33%。

　　三、脊索瘤预后前沿分享：存在新的治疗靶点吗?

　　脊索瘤复发率高似乎成为脊索瘤患者的共识，迄今为止，任何批准的药物治疗对此都没有很好的益处。对于手术和放疗无法控制的复发性脊索瘤，迫切需要系统治疗。因此，脊索瘤基因分子改变的研究对于预测、指导临床决策和识别治疗诊断生物标志物至关重要。

　　INC国际脊索瘤手术大咖福教授曾发表研究，揭示了脊索瘤发展潜在的驱动事件、治疗诊断标记和结果相关的基因组特征。

　　肿瘤生长率作为脊索瘤术后无进展生存的新预测因子。

肿瘤生长率作为脊索瘤术后无进展生存的新预测因子

　　尽管在单因素分析中发现 Ki-67 和具有 1q25 超倍体、1p36 缺失和纯合 9p21 缺失的肿瘤细胞百分比均可提示导致不同的手术后总体无进展生存期 (PFSS) 以及放疗后无进展生存期 (PFSR)结果。但在多因素分析中，只有 1p36 缺失和纯合 9p21 缺失被证明是独立的影响预后的因素。

使用由单独的多变量 Cox 模型制定的预后分析显示，两个 1p36 缺失组（0%-15% 和 > 15% 缺失的肿瘤细胞）和三个 9p21 纯合缺失组（0%-3%、4%-24% 和 ≥ 25% 缺失的肿瘤细胞）占 PFSS 的累积风险比范围为 1 至 56.1，PFSR 的累积风险比为 1 至 75.6。纯合9p21缺失和1p36缺失是斜坡脊索瘤的独立预后因素，可用于指导斜坡脊索瘤切除术后的管理。

　　使用由单独的多变量 Cox 模型制定的预后分析显示，两个 1p36 缺失组(0%-15% 和 > 15% 缺失的肿瘤细胞)和三个 9p21 纯合缺失组(0%-3%、4%-24% 和 ≥ 25% 缺失的肿瘤细胞)占 PFSS 的累积风险比范围为 1 至 56.1.PFSR 的累积风险比为 1 至 75.6.纯合9p21缺失和1p36缺失是斜坡脊索瘤的独立预后因素，可用于指导斜坡脊索瘤切除术后的管理。

　　福教授总结，当患者被诊断出患有脊索瘤时，要找到一个团队，一个对这类疾病有经验的神经外科医生在早期手术时争取全切，降低对神经的损伤，改善预后、延长生存期，对于疑难脊索瘤患者寻求国际化多学科治疗和进行定制治疗非常重要。