精密手术：术中实时MRI导航的作用——欧洲多学科共识会议的结果-INC国际神经外科医生集团

在肿瘤外科中，在过去的一个世纪里，随着外科医生、研究人员和业界的共同努力，微创技术的逐步引入，精确手术有了长足的发展。MRI导航手术是人们日益追求的概念之一，这意味着在手术期间使用化学实体和检测模式提供指导。本文的总体目标是实现癌症的完全切除，同时优化干预后的功能结果。该方法的关键问题在于解剖靶点的精确位置、安全裕度和完全切除，同时尽可能保留健康组织。对于研究人员来说，挑战在于通过开发和评估新技术（例如受体靶向示踪剂和多路成像解决方案）或进一步完善现有技术（例如前哨节点程序和伽马检测），改进可视化/识别。虽然有多种实验性手术引导技术，但可能最广泛实施的两个示例是吲哚菁绿荧光成像（ICG）在术中使用近红外荧光相机促进（淋巴）血管造影应用，以及使用伽马射线探测探针来识别积累了放射性胶体（如99mTc纳米胶体）的前哨淋巴结。

基于产品开发、改进和传播的MRI导航手术符合行业利益。显然，精密手术的兴起需要促成所有这些努力的成功结合，但推动特定图像引导技术开发或使用的具体动机和目标可能因不同专家组而异。根据第二届欧洲图像引导手术大会期间进行的德尔菲共识调查的结果，评估了术中图像引导在图像引导手术领域的当前和未来作用，并强调了专家组之间的差异，30名临床医生和6名来自行业（医疗设备；跟踪器、机器人手术、内窥镜、导航）和医疗技术（数字投影和数字技术）的代表。

虽然传统的术前成像指导了干预的规划，但分子成像，特别是图像引导方法，在癌症患者的管理方面取得了重大的技术进步。有些甚至已成为几个外科学科的常规做法。通过结合使用手术规划信息和术中成像数据，MRI导航手术旨在支持相关目标在解剖学背景下的定位，为患者进行量身定制的精确手术。然而，尽管该技术随着光学成像、分子靶点的识别以及组织特异性放射配体和荧光共轭标记物的开发的不断创新而蓬勃发展，但仍然缺乏强有力的高水平证据证明其在改善患者预后方面的有效性。

脑部导航定位手术

<a href='/qianyan/naozhongliu/' target='_blank'><u>脑肿瘤</u></a>手术前的定位导航

专家们就图像引导手术的概念潜力达成了高度一致（表1；Q1-4）。这是基于这样一个概念，即图像引导可以改善手术结果，并且随着手术干预的数量和类型的增加，图像引导的影响将进一步扩大。此外，图像引导被认为有助于促进微创手术，减少潜在的过度治疗。这与图像引导改善目标描绘以减少手术切缘的潜力，以及保留精细解剖结构的意图直接一致。最终用户和开发者之间在如何进一步开发图像引导方面产生了一个有趣的差异（Q5、Q6、Q8、Q9）。虽然临床医生强调，并非所有类型的手术都需要额外的图像引导，将图像引导整合到当前的标准手术程序和物流中是首选（问题5），但研究人员和业界的观点更倾向于“一切皆有可能”。在此，基于图像引导方法的当前手术程序的修订不会立即被排除在外（问题8）。

考虑到提供最佳治疗，临床医生证明最热衷于使用术中成像信息来进一步完善现有程序。事实上，技术开发人员更为保守，这可能表明对未满足的临床需求的看法不同。然而，普遍的共识是，当添加到现有手术程序中时，图像引导方法应增强而不是取代常规手术成像（Q9）。在此情况下，对患者负有直接责任的临床医生比将临床医生视为新技术受益者的研究人员和行业更加谨慎。研究人员和行业没有直接的责任或义务，往往更倾向于他们自己开发的技术。

将图像引导更保守地整合到标准操作程序中可能会为新的疯狂科学想法或新产品市场提供更少的空间，但另一方面有助于维持临床标准。它还有助于定义新技术的互补价值。成功扩展已被临床接受的概念的例子包括：使用混合示踪剂ICG-99mTc-纳米胶体在术中识别前哨淋巴结（结合放射引导和术中荧光成像），以及在机器人手术期间使用滴入式伽马探针代替刚性伽马探针。

关于图像引导技术提供的实际临床价值，还有一些争论（表1，Q6-15）。尽管有“眼见为实”等流行说法，但对于所讨论的各种技术的特异性和敏感性并没有达成共识（问题6）。有趣的是，任何专家组都不认为特异性至关重要，这似乎与应避免过度采样的共识相矛盾（第3个问题）。这可能表明，成像灵敏度和特异性背后的技术方面尚未得到广泛理解。从逻辑上讲，实现高特异性是确保切除正确组织的唯一手段，但可能需要对手术外科医生进行更多的数据解释技能培训。同样，关注检测灵敏度意味着更容易解释手术领域，但会增加假阳性率。专家组之间（以及专家组内部）的响应差异表明，在新型图像引导技术的开发过程中，及时定义需求至关重要，因为这可能对最终的临床应用产生重大影响。

图像引导在患者护理中的价值表现出相对较高的置信度（Q7）。这一选择多少有些令人惊讶，因为只有有限的适应症证明了额外价值，大多数受访者同意需要对肿瘤学结果进行额外评估。认识到图像引导是一项相对较新的技术，肿瘤结果的评估需要多年的评估，可以预计，在不久的将来，人们将对图像引导技术的附加值了解更多。关于前列腺癌和阴茎癌前哨淋巴结活检过程中联合放射和荧光引导的附加值的初步结果是有希望的，表明通过随后优化患者管理，提高了阳性淋巴结的检测，并可能降低复发率。目前正在对其他适应症进行类似的大规模队列评估，这些研究为未来评估新型图像引导技术提供了一个示例。

在当前的临床实践中，术前成像（例如CT或MRI）为患者选择和规划手术入路提供了基准。普遍的共识是，为了使术中决策有效，应在手术过程中观察到术前成像所示的相同特征（Q10）。这可以通过两种不同的策略实现；混合示踪剂的使用允许基于同一示踪剂发出的两个不同信号（例如，组合放射性标记物（受空间分辨率限制）和荧光引导（受组织穿透限制））在术前识别和术中检测之间直接相关，以获得高水平的术中分辨率，而专注于靶向同一肿瘤相关受体的双示踪剂策略（例如，PSMA介导的诊断（68Ga PET）和放射引导手术（99mTcγ示踪））也证明是可行的。

Q11（深度目标识别的需要）和Q12（表面成像的价值）的结果表明，在图像引导技术的基本方面仍然存在争议。当临床医生倾向于在手术前以非侵入性方式确定位置的解剖病变时，其他两组则认为在切除过程中可见的病变更有价值。在这里，观点似乎受到特定图像引导方法的临床可用性和经验以及学术界或工业界的特定研究兴趣的影响。同样，这表明医疗需求和推动技术发展的利益之间可能存在差异。

一般来说，超声、放射引导和荧光成像是目前在不同外科专业中用于术中引导的方式（Q13）。然而，尽管依赖术前路线图（Q9-11），三维（3D）重建/规划方法，如导航和增强现实显示（即三维虚拟模型实时叠加在手术场上）并没有被一致认为是常规术中图像引导手术的有价值模式（Q13）。这与此类技术在神经外科和骨科中的广泛使用不一致，尤其是基于其在提供手术指导方面的高潜力。对这种差异的解释可能在于，导航和增强现实显示仍然主要局限于骨骼结构可以用作参考的应用，而软组织应用正在出现，但尚未得到广泛采用。此外，在后一种情况下，组织运动和变形限制了当前使用的三维术前模型。大多数受访者认为3D模型的打印在提供术中图像指导方面也没有用处，但他们承认3D模型对患者咨询、手术规划和教育具有附加价值。

虽然目前外科手术的趋势是应用保留组织的切除术（如保留神经的手术），其重点是降低手术引起的副作用水平，但此处图像引导的价值也没有得到一致强调（问题14）。这可能是由于目前示踪剂和硬件开发以及多色荧光/混合方法的快速发展。在后者中，使用互补示踪剂来突出不同的解剖特征，这些特征可以在同一干预过程中加以区分。然而，这些方法在临床上仍然不广泛可用，并且这些方法仍然主要应用于临床试验环境。95%的受访者表示，当成像结果可能直接影响手术过程时，手术标本的体外评估（背台组织成像）例如用于手术切除边缘组织病理学评估的冷冻切片活检原理被认为是图像引导手术的固有组成部分（Q15）。这种方法的应用最近得到了加强，为新型荧光引导应用的翻译提供了中间步骤。

总之，据我们所知，本次国际德尔菲共识会议代表了首次就术中图像引导手术的当前作用和未来方向达成共识的多学科尝试。由于很少有人反对通过精确手术提高患者护理的概念，因此很容易就图像引导手术提供的潜在改进达成共识。对敏感度、特异性和结果等关键问题的矛盾观点可以被视为该领域发展的一个关注点。它强调了产品开发人员和最终用户之间进行更多交互和理解的重要性。当然，我们应该在解决以患者为中心的未满足临床需求的背景下开发技术，而不是追求技术概念以寻求无菌应用。总的来说，专家组一致认为术中成像应补充由放射学标测确定的术前路线图。与提供实时成像的技术相比，将术前信息数字化转换到手术室的方式，如覆盖技术，被视为不太好。同时，当干预过程中的决策可以直接影响时，手术切除后的体外标本成像被认为对精确手术具有补充价值。