德国巴特朗菲教授关于脑干海绵状血管瘤当前临床治疗的解读

　　近几十年来，由于在临床实践中广泛使用磁共振成像（MRI）的诊断进展，脑海绵状血管畸形（CCM）的发生率有所增加（患病率0.4-0.9％），主要是诊断发年的增加。脑干海绵状血管瘤占全部颅内海绵状瘤的8-22％。CCM的这一亚群具有较高的出血倾向（高达30％），更可能导致严重的神经功能缺损，而且与其他相比，复发性出血的发生率更高位置。我们总共有180例脑干海绵瘤的经验，其中大多数（130）由神经外科专家（HB）进行显微外科手术治疗。其余病变保守治疗并通过MRI定期监测。
 

　　临床症状
 

　　人脑干海绵状血管瘤出血的年风险约占人均/年的3.8-6％，并显示出人均/年的30％至60％的再出血率。持续的神经功能缺损的程度与复发性出血的数量相关，并且出血事件往往在逐渐缩短的时间间隔内发生。脑干海绵状血管瘤出血可能导致20％的病例致命。神经功能缺损在很大水平上取决于病变的位置，并且差异很大，包括各种程度的核间性眼肌麻痹，偏瘫加重，面部或外展性轻瘫，凝视麻痹，面部，躯干和四肢麻木，吞咽困难，构音困难和步态共济失调等等。临床症状通常会在数小时或数天内以亚急性的方式出现，多数情况下，使用地塞米松进行临时治疗可避免脑干恶性肿胀和继发问题。少出现意识丧失或呼吸障碍的急性事件。
 

　　图1：25岁患有右脑桥脑海绵状出血（箭头），伴有亚急性共济失调，偏瘫和面神经麻痹（A和B）。该手术是通过合并小脑上上和乙状窦后入路（C）在左侧进行的。箭头表示通往海绵状瘤的途径。T2（D）的术后MRI图像显示，完整的脑干组织出血中残留的血红素铁素完全切除了海绵状瘤（箭头）。术后仅观察到短暂的共济失调轻微增加，进一步的随访显示术前症状几乎完全缓解。
 

　　影像学
 

　　MRI是显示解剖和病理结果（例如病变程度和出血程度）的金标准。在全部三个平面（轴向，冠状，矢状）中均具有T1（具有和不具有对比度增强功能），T2和梯度回波序列的高场（1,5或3,0 Tesla）图像至关重要。其他工具，例如基于T2的成像和纤维跟踪，进一步好转了对这些病变的可视化和了解。
 

　　手术治疗
 

　　手术适应症，目的和时机
 

　　专家对手术的适应症和手术时间意见不一，但如果出现出血与神经功能缺损恶化相关，建议手术切除病灶和血肿（图3）。例外地，甚至建议无症状患者进行手术。一般而言，临床症状应是手术的主要指征，并且患者的选择也应优选包括在决策过程中（图3）。手术的主要目的是消除再次出血的风险并避免并发症。因此，完全清除病变对于防止再次出血至关重要，这种出血较多可发生在43％的手术病例中。但是，在我们的脑干海绵瘤系列中，我们发现术后再出血率为4.4％。留下病变残留部分的风险取决于外科医生的经验。级数越大，残差的发生率越低。在过去的二十年中，建议在出血事件后等待四到六周以稳定患者的病情，并等待血肿组织起来以减少活动性胶质增生。但是，再出血的发生率在手术后的一个月内较高（21.8％）。手术前，建议使用类固醇激素治疗一到两周以缓解水肿并利用血肿腔形成。建议在出血事件后等待四到六周以稳定患者的病情，并等待血肿组织化以减少活动性胶质增生。但是，再出血的发生率在手术后的一个月内较高（21.8％）。手术前，建议使用类固醇激素治疗一到两周以缓解水肿并利用血肿腔形成。建议在出血事件后等待四到六周以稳定患者的病情，并等待血肿组织化以减少活动性胶质增生。但是，再出血的发生率在手术后的一个月内较高（21.8％）。手术前，建议使用类固醇激素治疗一到两周以缓解水肿并利用血肿腔形成。
 

　　脑干的手术方法和术中监测
 

　　在脑干海绵瘤的许多情况下，存在多种外科手术方法，例如枕下中线，乙状窦后或颞下入路。适当方法的选择取决于海绵状瘤与脑干的膜片或室管膜表面之间的关系。由于四脑室的底部包含具有重要功能的结构，因此，在可能的情况下，较好采用侧向进入。腓骨后上腓肠肌入路（图1）适用于许多病变，并产生了良好的患者预后。这是我们优选的访问路线之一。在脑干手术中需对术中长距离（MEP和SEP），AEP和颅神经进行术中电生理监测。
 

　　并发症，发病率和死亡率
 

　　术后发病可能是由于脑干实质的操纵或水肿引起的，据报道长期性发病率在12％-21％之间。但是，发病率显然与手术经验有关。
 

　　替代疗法
 

　　立体定向放射外科
 

　　由于放射性外科手术的主要目标应该是显着降低出血风险，因此对于海绵状瘤的放射外科手术的使用一直存在争议。由于降低了2年潜伏期后的出血风险，一些作者坚持使用放射外科手术治疗颅内海绵状瘤。但是，在放射外科手术潜伏期后每年的出血风险大于10％。在我们看来，立体定向放射外科手术不应被视为颅内或脑干海绵瘤的一步治疗，因为它不能消除出血的风险。如果采用放射外科手术作为选择的治疗方式，则应考虑在神经外科中心进行准确的评估，因为并非每个所谓的“手术无法治愈”的病变在外科手术中都是无法进入的。例如，在他们最近出版的系列Lunsford等人中。提出了一个小脑海绵状血管瘤的图，有经验的医生双手可以通过手术接近病灶。
 

　　图2：左MRI图像（A）在轴向T1（无g-DTPA）和冠状T1（含g-DTPA）的左侧（箭头）显示典型的中脑海绵状体出血。该患者患有轻度头痛和部分半感觉不足。不建议在这种情况下手术。2个月后（B）的MRI图像显示急性出血已吸收，没有残留海绵体瘤的迹象（箭头）。一年（C）后的MRI图像证实了阳性随访，全部症状均得到了完全解决。上轴向T1（含g-DTPA）再次显示出旧病灶，没有复发迹象。下部轴向MRI图像是一种不同的序列（梯度回波），用于检测大脑中的血红素。它显示出出血后的旧病灶和状态，不应将其误认为是新的出血。


图3：区分脑干海绵状血管瘤患者非手术治疗与手术治疗的流程图。
 

　　保守管理
 

　　非手术组的长期预后可能比手术治疗的患者（9％）差（预后差42％）。但是保守治疗在小病变，出血发作后临床快速好转以及MRI上病变无侵害性外观的患者中起着重要的作用（图2）。在这种情况下，重要的是要告知患者估计的个体出血风险，此外，应详细讨论全部治疗选择和可能的发病率。然而，无论做出何种决定，死亡率都可能发生。我们保守地追踪了50余例最初为轻度或非出血（偶然发现）病变的患者。这些患者均未经历过威胁生命的出血。
 

　　后续和进一步管理
 

　　我们在术后或一开始出血后的几天进行初次MRI检查，然后在2-3个月后进行后续MRI检查。全部接受或不接受手术的患者均应考虑每年进行MRI检查，并应在有神经外科经验的中心进行。
 

　　遗传学与研究
 

　　尽管这种疾病很少见，但一些研究小组仍将注意力集中在脑海绵状血管瘤的生物学行为上。最近的工作发现了三个突变CCM1（KRIT1），CCM2（MGC4607）和CCM3（PDCD10）的关联，PTEN启动子甲基化[32]和疾病调节因子，例如HEG跨膜受体和RhoA GTPase患有这种疾病。进一步的研究将旨在通过病理性血管生成的细胞机制和从头突变来阐明海绵状瘤的发病机理，以期为今后的治疗干预措施确定具体的靶标。更好的遗传学知识也将好转遗传咨询，这在家族病例中被。
 

　　结论
 

　　脑干海绵状血管瘤的现代治疗选择包括各种诊断和手术工具，经验和奉献精神。总而言之，可以获得良好的结果，而且手术治疗的病变少见。较重要的因素是在诊断开始时就需要有经验丰富的医院和教授。