神经外科手术入路-眶外侧入路是什么？-INC国际神经外科医生集团

　　眶外侧入路是什么？您是否曾疑惑，当病变深藏于眼眶后方时，外科医生如何既能彻底切除病灶，又能最大限度地保护眼睛功能？这个问题的答案之一，就是一种称为“眶外侧入路”的精细手术技术。简单来说，眶外侧入路是神经外科和眼科领域一种经典的、通过眼眶外侧壁进入眼眶内部处理病变的手术路径。它尤其适用于处理位于眼球赤道后方、肌锥内或眶尖部的病变。

　　这个手术入路的历史可以追溯到1888年，当时由Kronlein首先提出，最初用于切除皮样囊肿。经过一个多世纪的发展，特别是Berke、Reese和Wright等医生在切口和骨瓣处理上的多次改良，眶外侧入路已经从传统的“U”形切口演变为更加微创和美观的“S”形切口等技术。它的核心目标是在复杂的眼眶空间中，为外科医生创造一个足够的手术视野，同时最大限度地减少对眼球、视神经以及控制眼球运动的肌肉和神经的损伤。

　　随着现代影像学技术（如高分辨率CT和MRI）的应用，医生在术前就能对眼眶肿瘤的位置、大小与周围结构的关系有了精确了解，这进一步提升了眶外侧入路的安全性和有效性。如今，它已成为处理眼眶中后段病变，特别是眶尖和颅眶沟通区域病变的标准且可靠的外科选择之一。

神经外科手术入路-眶外侧入路是什么？

　　哪些疾病需要考虑眶外侧入路？

　　眶外侧入路并非适用于所有眼眶疾病，它有明确的适应症范围。医生们在决定是否采用这一入路时，会基于病变的具体位置、性质以及大小进行综合评估。

　　眼眶肿瘤是眶外侧入路的主要适应症之一。这包括泪腺上皮性肿瘤，其中较大的肿瘤尤其适合通过“S”形切口外侧开眶进行处理。位于眶外上方较深的皮样或表皮样囊肿，以及眶上部或眶内上方较大并可能延伸至眶尖的肿瘤，也是其典型目标。对于眶内肌锥外的病变，外侧入路能通过经外直肌与上直肌、提上睑肌之间的手术间隙，在牵开肌肉后提供良好的显露。

　　眼眶骨折，特别是涉及眶外侧壁的爆裂性骨折，当需要进行眶壁重建时，也可能采用此入路。此外，某些血管性病变，如位于眶尖-海绵窦旁的海绵状血管瘤，通过内镜辅助的经眶外侧壁入路也能获得有效处理。近年来，随着技术发展，此入路的应用范围已扩展至更复杂的区域，如Meckel's囊和中颅窝底的一些肿瘤。

　　选择眶外侧入路的关键在于病变与视神经、眼外肌以及重要血管的毗邻关系。如果病变主要位于眼眶内侧，而非外侧、上方或眶尖，医生可能会考虑其他手术路径，如经鼻内镜入路或眶内侧入路。因此，术前精细的影像学评估是决策的基石。

　　眶外侧入路有哪些具体操作步骤？

　　眶外侧入路是一套精细且标准化的操作序列，每一步都关乎手术的成败。其核心步骤可分为体位摆放、切口设计、骨瓣成形、病变处理与颅底重建。

　　手术开始时，患者通常取仰卧位，头部用头架固定，并向对侧旋转10°至15°。颈部轻微伸展，这有助于利用重力使额叶自然离开眶顶，为手术操作创造更佳的角度和空间。头部通常被抬高至略高于心脏水平，以利于静脉回流，减少术中出血。

　　切口设计直接影响术野暴露和术后美观。经典的“S”形切口自眶上缘外下方的眉弓下缘开始，沿眶缘走向外眦，然后水平转向外侧。另一种常用选择是上睑皱褶切口或眼睑折痕切口，长度约2.5至3.5厘米，能更好地隐藏疤痕。切口深度需严格控制，仅切开皮肤，避免损伤皮下的面神经颞支和额肌。

　　紧接着是骨膜下剥离。医生会沿眶外缘约3至5毫米弧形切开骨膜，用骨膜剥离子将眶骨膜从眶外侧壁剥离，并向深部分离约1.5至2.0厘米。此过程中，需特别注意保护眶骨膜的完整性，因为它是防止眶内软组织损伤的重要屏障。同时，需将颞肌从眶外侧壁向后剥离并牵开。

　　眶壁切开与骨瓣成形是核心环节。使用往复式电锯或气锯，在眶外侧壁进行精确截骨。通常会在额颧缝上方和颧骨额突下方做两个水平切口，再配合两个垂直切口，形成一个约1.5x2.5厘米大小的骨瓣。若需更大暴露，可将切口向后方延伸，甚至将眶上缘一并切开。形成的骨瓣被暂时移除，妥善保存以备后续复位。

　　切开眶隔后，便进入眶内操作阶段。通过肌肉间隙（例如上直肌与外直肌之间）进入，用棉签或钝性分离器轻柔分离眶内脂肪，显露其深部的病变。在手术显微镜或内镜辅助下，沿病变假包膜进行锐性分离，尽量避免钝性剥离，以减少对眶内精细神经血管的损伤。对于血管丰富的肿瘤，可采用低功率双极电凝缩小体积后整块切除。

　　病变切除后，需彻底止血，常用流体明胶等材料。随后是精细的重建阶段。需缝合切开的眶内骨膜，将眶外侧壁骨瓣复位，并用微型钛板钛钉固定，以确保骨性结构的稳定性和美观。最后，分层缝合皮下组织和皮肤。

　　眶外侧入路有哪些技术优势？

　　眶外侧入路之所以成为眼眶手术的经典选择，源于其多方面的技术优势。这些优势主要体现在术野暴露、功能保留以及美容效果上。

　　最突出的优点是它能提供直达眶内病变的宽阔视角。与从眼眶正前方或内侧入路相比，从外侧进入可以避免视神经和眼球本身的阻挡，尤其适合处理视神经外侧和眶尖区域的病变。根据《颅脑肿瘤外科学》的阐述，通过调整牵拉肌肉和血管（如眼上静脉）的策略，外侧入路可进一步分为I型和II型，以适应不同深度病变的暴露需求，术野通常比内侧入路和中央入路更大。

　　该入路另一显著优势在于其对正常组织损伤较小。例如，眶上外侧入路将皮肌瓣作为一层同时牵开，颞肌仅需分离前缘一小部分。这种方式最大限度地减少了对面神经额支的干扰和损伤风险，从而有效降低了术后出现颞肌萎缩、颞下颌关节功能障碍以及额肌麻痹等长期并发症的可能性。

　　美容效果佳也是不可忽视的优点。现代改良的切口多沿上睑皱褶或自然皮肤张力线设计，长度也趋于微创。术后疤痕能够很好地隐藏于面部自然轮廓中，满足了患者对美观日益增长的需求。

　　随着内镜技术的引入，眶外侧入路的优势得到进一步放大。神经内镜能提供明亮、放大且抵近的视野，使海绵窦旁、Meckel's囊等深部区域病变的切除更加精准。内镜经眶入路还具有不经过鼻腔污染区域、操作路径呈直线且距离短、术后脑脊液漏风险较低等特点。

　　眶外侧入路存在哪些局限性和风险？

　　尽管眶外侧入路具备诸多优势，但像所有外科技术一样，它也存在固有的局限性和潜在风险。清醒认识这些方面，对于术前决策和并发症防控至关重要。

　　首先，该入路存在固有的解剖局限性。它对于主要位于眼眶最内侧（鼻侧）或视神经正下方的病变，暴露效果可能不理想。在处理这类病变时，医生可能会选择结合内侧开眶或其他入路，以弥补单一外侧入路的不足。此外，操作空间相对狭小，对外科医生的内镜操作技巧提出了较高要求。

　　在手术风险方面，术中可能发生出血，尤其是处理与眼上静脉或眶内动脉分支关系密切的病变时。视力损伤是最严重的并发症之一，在眶尖部操作时，对视神经或视网膜中央动脉的牵拉或损伤可能导致视力丧失。控制眼球运动的神经，如动眼神经、滑车神经和外展神经受损，则会引起复视和眼球运动障碍。此外，在分离过程中可能影响三叉神经眼支的分支，导致面部相应区域感觉麻木。

　　术后并发症也需警惕。脑脊液漏可能在术中打开颅底硬脑膜且修补不当时发生。感染虽然发生率较低（约3%），但仍需通过围术期抗生素预防。术后复视较为常见，部分为暂时性，约15%的患者可能持续存在，需进一步处理。此外，还有眼球凹陷、眼睑肿胀等风险。

　　值得强调的是，病例选择不当会放大这些局限性和风险。例如，对于巨大的、血供极其丰富的肿瘤，或已广泛侵犯周围结构的恶性肿瘤，单纯眶外侧入路可能不足以安全完整地切除病变，此时需要考虑更扩大的入路或多学科联合手术。

　　眶外侧入路术后如何管理？

　　眶外侧入路手术的成功，不仅依赖于精细的术中操作，也离不开系统而规范的术后管理。这包括早期的重症监护、并发症的预防与处理，以及长期的功能随访。

　　患者返回病房后，即刻的观察与护理是第一步。需要密切监测视力、眼动、瞳孔变化及眼压，评估视神经功能状态。术眼通常需要轻加压包扎，敷料中可置入视力监护灯以便观察。术后48小时内定时冷敷，有助于减轻肿胀和疼痛。

　　药物管理方面，会常规预防性使用抗生素3至5天，以降低感染风险。糖皮质激素也常被应用，以控制手术区域的炎症反应和水肿，这对于保护视神经功能尤为重要。

　　功能锻炼应尽早介入。术后一周左右，待情况稳定，可开始进行系统的眼球活动训练，例如每日三次的六方位眼球运动锻炼，这有助于恢复眼外肌功能，减少粘连，促进复视的改善。

　　定期的随访评估至关重要。随访时间点通常设置在术后1周、1个月、3个月、6个月和1年。每次随访不仅要进行视功能评估（包括视力、视野和眼压检查），还需在术后3个月左右进行CT或MRI影像学复查，客观评估手术部位的解剖恢复情况以及有无病变复发迹象。

　　对于出现的特定并发症，需要有相应的处理方案。例如，术后复视多数为暂时性，约有90%的患者在三个月内可自行缓解。若持续存在，则可能需要配戴棱镜眼镜或考虑眼肌手术进行矫正。若发生脑脊液漏，发现后需立即进行修补。

　　眶外侧入路作为经典的眼眶手术路径，其价值在于平衡了手术显露与组织保护。该入路特别适合处理眶外侧、眶尖及部分颅眶沟通区的病变，其技术核心是通过精细的骨瓣成形和肌肉间隙进入深部区域。随着内镜和导航技术的融合，眶外侧入路的精准度和安全性不断提升，应用范围也从单纯眼眶病变扩展至海绵窦等颅底区域。术后系统管理是确保手术效果、促进功能恢复的关键环节。未来，随着器械的进步和解剖研究的深入，这一入路将继续朝着更加微创、精准的方向发展。