神经外科手术入路-枕下入路是什么？

　　神经外科手术入路-枕下入路是什么？枕下入路是神经外科领域中的一项经典手术路径，指通过枕骨下部开颅，进入后颅窝处理小脑、脑干、四脑室及颅颈交界区病变的手术技术。这一入路之所以至关重要，是因为它提供了通往生命中枢—脑干—的安全通道。后颅窝体积狭小却容纳了众多关键神经血管结构，包括控制心跳呼吸的延髓、维持平衡协调的小脑以及贯穿于此的颅神经和血管。

　　根据病变位置的不同，枕下入路主要分为两种类型：正中枕下入路和外侧枕下入路。正中入路适用于中线区域病变，如小脑蚓部肿瘤、四脑室肿瘤和Chiari畸形；而外侧入路则更适用于偏向一侧的病变，如听神经瘤、小脑桥脑角区肿瘤等。这种分类体系体现了神经外科“因病变制宜”的基本理念，即根据病变的精确位置和性质选择最合适的手术路径。

　　从临床价值角度看，枕下入路具有不可替代的作用。它是治疗后颅窝肿瘤（如听神经瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤）、血管病变（如椎动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤）以及先天性畸形（如Chiari畸形）的标准手术方式。数据显示，听神经瘤约占小脑桥脑角区肿瘤的75%-95%，其中相当一部分需要通过枕下乙状窦后入路进行切除。成功应用这一技术，能够在最大限度地切除病变的同时，有效保护神经功能，显著提升患者预后生活质量。

　　枕下入路的技术优势主要体现在以下几个方面：首先，它提供了相对开阔的手术视野，允许医生在直视下处理病变；其次，通过自然解剖间隙进入，避免了不必要的脑组织牵拉；最后，这一入路可扩展性强，可根据手术需要扩大暴露范围，例如结合经髁或远外侧技术处理更复杂的颅底病变。正是这些特点使枕下入路成为神经外科医生必须掌握的核心技术之一。

　　枕下入路的解剖学基础：深入后颅窝的钥匙

　　要真正理解枕下入路，必须首先掌握后颅窝的复杂解剖结构。后颅窝是颅腔最低的部分，位于小脑幕下方，其骨性结构主要由枕骨、颞骨岩部和蝶骨部分构成。这一区域范围虽小，却包含了众多关键解剖标志，如枕外粗隆、上项线、下项线和枕骨大孔等，这些标志在手术定位中起着至关重要的作用。

　　枕骨大孔是后颅窝最显著的骨性结构，连接颅腔与脊柱管。通过枕骨大孔的重要结构包括延髓、椎动脉、脊髓以及第XI对脑神经的脊髓部分。手术中，枕骨大孔后缘的切除需格外谨慎，以避免损伤这些关键结构。特别需要注意的是，枕骨大孔外侧骨质较厚，且邻近枕髁，切除时需特别注意避免损伤椎动脉。

　　后颅窝内的神经血管分布极为密集。脑干作为生命中枢，分为中脑、脑桥和延髓三部分，控制着生命体征、意识状态和基本反射等核心功能。血管方面，椎动脉穿过硬脑膜后在延髓前方与对侧汇合形成基底动脉，其分支—小脑后下动脉（PICA）是供应小脑下部的关键血管，手术中需特别保护。

　　下表概括了后颅窝内的关键神经血管结构及其临床意义：

　　枕颈交界区是另一个需要重点关注的解剖区域。这一区域连接颅腔与脊柱管，骨性结构复杂，由枕骨、第一颈椎（寰椎）和第二颈椎（枢椎）构成的关节复合体负责头颈部活动。该区域的稳定性主要由韧带系统维持，包括十字韧带、翼状韧带等。手术中，精确理解枕颈交界区的解剖关系对避免损伤重要结构至关重要，特别是在处理Chiari畸形等病变时。

　　后颅窝的脑池系统也为手术提供了天然解剖平面。小脑延髓池、桥脑前池和小脑桥脑角池等脑池内充满脑脊液，打开这些脑池可释放脑脊液，使脑组织自然回缩，从而减少对脑组织的牵拉。例如，在枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术中，首先打开小脑延髓池释放脑脊液是降低颅内压的关键步骤。

　　枕下入路的关键技术环节：精雕细琢的手术艺术

　　3.1手术体位选择：成功手术的第一块基石

　　手术体位的选择对枕下入路的成功实施至关重要，可谓“良好的体位占手术成功的一半”。常用的体位主要包括俯卧位、侧卧位（又称公园长椅位）以及坐位（包括半坐位）。每种体位各有其优缺点，需根据病变具体位置和患者情况个体化选择。

　　俯卧位是枕下后正中入路最常用的体位，患者俯卧，头部固定在Mayfield头架上，面部朝下，头部轻度屈曲。这种体位适用于中线病变，如第四脑室肿瘤、小脑蚓部肿瘤和Chiari畸形，其优点是解剖结构对称性好，便于正中线定位。然而，俯卧位可能增加静脉压力，增加出血风险，且对麻醉管理要求较高。

　　侧卧位（公园长椅位）适用于小脑半球、小脑桥脑角和外侧延髓区病变。患者侧卧，患侧朝上，头转向健侧肩部，颈部轻度屈曲。这种体位的优点是能利用重力使小脑自然下垂，减少术中对小脑的牵拉，同时降低静脉压力。但其缺点是解剖标志辨认较难，需要术者具备更丰富的经验。

　　坐位或半坐位在欧洲尤其德国比较常见，可提供清晰的术野和更好的静脉引流。然而，这种体位存在空气栓塞风险，且可能因脑脊液过度流失导致硬膜下血肿或气颅。因此，卵圆孔未闭被视为坐位神经外科的禁忌证。目前，坐位手术在国内已较少使用，多被侧卧位替代。

　　头部位置的具体调整也十分讲究。Kyoshima教授强调头位摆放应“Chin down”（下颏屈曲），而非“Neck down”（颈部屈曲），因为过度屈曲颈部可能导致术后颈痛甚至术中头钉滑脱等后果。一般而言，下颏与胸骨间应保留约两指宽的距离，以确保气管插管和颈内静脉不受过度压迫。

　　3.2切口设计与软组织分离

　　枕下入路的切口设计需遵循以下原则：满足充分显露需要；尽量沿皮肤纹理方向；考虑美观因素；避免损伤重要神经血管结构。常见的切口类型包括正中线垂直切口（适合正中病变）、弧形切口（改善显露范围）、曲棍形切口（适合偏侧病变）等。

　　后正中入路通常采用直线型切口，从枕外隆凸上方几厘米处延伸至C4-C6水平。设计时应根据头部X线片确认窦汇和枕内隆凸与枕外隆凸之间的关系确定皮肤切口的上缘。而外侧入路则多采用J形或曲棍形切口，以乳突顶部为起始点，跨越横窦上方并拐向窦汇止于C2棘突。

　　软组织分离是枕下入路中的关键步骤，必须严格沿解剖层次进行。后正中切口应准确找到“白线”（即项韧带），沿此无血管平面切开可显著减少出血。肌肉分离应遵循先浅后深、由中向外的原则，尽可能沿肌肉纤维走行方向分离，减少肌肉损伤。对于肌肉切断，应在适当位置做标记，以便手术结束时准确复位，这对术后颈部功能恢复至关重要。

　　3.3骨窗形成与硬膜切开

　　骨窗的形成是枕下入路中的核心环节，其形状和大小取决于病变位置和手术需要暴露的范围。基本原则是：骨窗上缘应暴露横窦下缘，下界需根据病变向下延伸的程度决定，必要时可打开枕骨大孔甚至切除寰椎后弓。

　　对于后正中入路，骨窗通常沿中线对称进行。骨窗上缘是横窦，当需要到达上蚓部和/或小脑幕面时，必须充分暴露横窦。Matsushima教授指出，当病变由小脑上动脉供应时，骨窗上缘应较长，大致呈盾形（类似凯迪拉克logo），以充分暴露供血动脉。

　　枕下开颅可采用骨瓣法或骨窗法。骨瓣法即使用高速钻钻孔后，形成骨瓣，术后可复位；而骨窗法则永久去除部分骨质。无论采用哪种方法，都需要注意保护静脉窦，特别是在横窦和乙状窦区域操作时需格外谨慎。

　　硬膜切开是进入后颅窝的最后一步。常见的硬膜切口包括Y形、U形或直线形切口。切口设计应避开大型静脉窦和硬膜下大血管。切开硬膜前应确认硬膜下无重要结构紧贴，首先在远离重要结构处小心切开一个小口，观察硬膜下情况，确认安全后再扩大切口。硬膜切开过程中应保护蛛网膜完整，避免脑脊液过早流出导致小脑塌陷，增加手术难度。

　　3.4显微操作与病变处理

　　在显微镜下，术者需根据病变位置选择适当的解剖间隙进入。枕下入路主要利用三个自然间隙：小脑上间隙、小脑下间隙以及小脑延髓裂。对于四脑室病变，常见两种进入方式：经下蚓部切开和经小脑延髓裂入路。

　　经下蚓部切开适用于蚓部和小脑半球的病变，典型代表是髓母细胞瘤。这类肿瘤儿童多发，起源于小脑下蚓部，多向四脑室内生长。而经小脑延髓裂入路则不切开下蚓部，适用于室管膜瘤等起源于第四脑室底、顶和侧壁凹陷处的肿瘤。选择何种入路取决于肿瘤的起源和生长方式，这要求术前必须仔细研究影像学资料。

　　病变切除阶段，需遵循显微外科基本原则：先瘤内减压，再分离边界。即首先电凝肿瘤包膜，纵行切开，进行囊内肿瘤切除；待瘤内容物大量移除，瘤体塌陷后，再仔细分离肿瘤与周围神经血管的界面。对于血管丰富的病变，可先处理供血动脉；但对于脑干附近的病变，切忌盲目阻断看似供应肿瘤的血管，因为这些血管可能同时供应脑干重要结构。

　　术中监测技术在枕下入路中扮演着重要角色。脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SSEP）和颅神经肌电图监测等技术有助于实时评估神经功能状态，降低手术致残率。特别是听神经瘤手术中，面神经监测对提高面神经保留率至关重要。

　　4枕下入路的常见并发症与风险管理

　　枕下入路作为进入后颅窝的重要手术路径，虽然技术成熟，但仍存在一定并发症风险。充分了解这些风险并掌握相应的预防和处理策略，对保障手术安全至关重要。并发症的发生率与病变性质、大小、位置以及术者经验密切相关。

　　静脉空气栓塞是坐位或半坐位手术特有的严重并发症，发生率达10%至80%，可导致患者1%的死亡率。这是因为坐位时头部高于心脏水平，术中静脉窦开放可能导致空气进入静脉系统。预防措施包括：术前筛查卵圆孔未闭（禁忌证）、中心静脉置管监测、使用多普勒探头监测空气栓塞等。一旦发生空气栓塞，应立即通知术者用湿纱布压迫术野、改变体位、尝试从中心静脉导管抽气等抢救措施。

　　颅神经损伤是另一类常见并发症，尤其在听神经瘤手术中更为突出。面神经（第VII对颅神经）损伤导致面瘫是最令人关注的问题之一。根据Samii的1000例手术统计，面神经解剖保留率达93%，功能保留率73%；耳蜗神经解剖保留率68%，功能保留率39%。神经监测技术的应用和显微手术技巧的提升是保护颅神经的关键。后组颅神经（第IX、X、XI对）损伤可能导致吞咽困难、声音嘶哑等问题，严重时甚至危及生命。

　　脑脊液漏是枕下入路后较为常见的并发症，发生率在0%至27%之间。脑脊液漏可能发展为脑膜炎，需严肃对待。预防措施包括：术毕水密缝合硬膜，对于硬膜缺损或质量不佳区域，使用人工硬膜或自体组织（如筋膜）进行修补；缝合线间距应小于3mm，确保无明显缝隙。对于高风险患者，可考虑使用纤维蛋白胶加强封闭效果，必要时术后行腰大池引流。

　　下表概述了枕下入路主要并发症及管理策略：

　　血管损伤是最为严重的并发症之一，特别是椎动脉损伤可能导致灾难性后果。椎动脉损伤多发生在C1椎动脉沟处，因此该区域操作需格外谨慎。预防措施包括：术前仔细研究影像学资料了解椎动脉走行及变异；骨膜下剥离；避免头部过度旋转等。一旦发生椎动脉损伤，应保持冷静，首先控制出血，然后尝试修复，必要时可行血管移植或搭桥术。

　　脑干损伤是最危险的并发症，可直接威胁生命。脑干损伤可能由直接机械损伤或间接缺血（损伤脑干供血动脉）引起。预防脑干损伤的关键在于：严格在解剖界面间操作；避免过度牵拉；保护所有穿支血管，即使它们供应肿瘤区域。脑干附近操作时应以低电流双极电凝、轻柔吸引和锐性分离为原则。

　　枕下入路的技术演变与未来展望

　　枕下入路作为神经外科经典手术路径，经历了显著的技术演变和完善过程。从Dandy时代开始，这一入路就已成为到达后颅窝的标准途径。随着显微外科技术、影像学导航和电生理监测技术的进步，枕下入路的安全性和有效性得到了显著提升。

　　手术体位的演变体现了对手术安全性的不断追求。从早期常规使用的坐位，到后来广泛应用的公园长椅位（侧卧位），再到针对特定病例的改良体位，如协和式体位（Concorde position）和反经蝶式体位（Reverse transsphenoidal position），每一种改良都旨在优化术野暴露同时降低手术风险。Fukushima教授指出传统协和式体位可能需要牵拉小脑以抵抗重力，增加小脑挫伤风险，因此提出了3/4俯卧位的改良，利用重力使小脑自然下垂。

　　技术融合是枕下入路发展的另一趋势。传统枕下入路常与其他颅底技术结合，形成扩展入路，如远外侧入路、经髁入路等，以处理更复杂的病变。这些扩展入路通过有限度的骨性结构切除，显著增加了对脑干腹侧和颅颈交界区的暴露，同时减少了对脑组织的牵拉。

　　未来枕下入路的发展将更加注重精准化和个性化。术中磁共振（iMRI）、神经导航、荧光血管造影等技术的应用，使医生能够实时确认病变切除程度和重要结构保护情况。例如，神经导航系统可帮助医生在术前规划最佳骨窗位置和大小，术中精确识别深部结构，提高手术安全性。

　　机器人技术和人工智能也正在逐步融入枕下入路手术。机器人可提供更稳定的操作平台和更精细的动作控制，而AI系统可通过分析大量手术数据，为特定病例提供最佳手术方案预测。这些技术的发展有望进一步降低手术并发症，提高肿瘤全切率和功能保留率。

　　微创理念将继续引领枕下入路技术的革新。关键孔技术（keyhole approach）的应用表明，适当限制骨窗大小，结合熟练的显微技术，可达到与传统大骨窗相当甚至更好的治疗效果。微创不仅意味着切口小，更核心的是对神经血管结构的微侵袭，最大程度保留正常生理功能。

　　枕下入路是神经外科处理后颅窝病变的经典手术路径，通过枕骨下部开颅，为医生提供了处理小脑、脑干、四脑室及颅颈交界区病变的通道。根据病变位置不同，主要分为正中入路和外侧入路两大类型。成功应用这一技术需要术者具备扎实的解剖知识、精湛的显微技术能力，并能根据个体情况制定个性化手术方案。随着显微外科技术、神经导航和术中监测技术的进步，枕下入路的安全性和有效性将持续提高，为更多后颅窝病变患者带来福音。

　　常见问题解答(FAQ)

　　Q1：枕下入路手术后需要多长时间恢复？

　　恢复时间因病变性质、手术范围和患者总体健康状况而异。一般住院时间为7-14天。初期恢复（返回日常生活活动）约需4-6周，但完全恢复可能需要3-6个月。巨大肿瘤或涉及脑干的手术恢复期可能更长。康复期间应遵循循序渐进原则，避免过早剧烈活动。

　　Q2：听神经瘤手术后听力能保留吗？

　　这取决于肿瘤大小、术前听力状况及手术技术。一般而言，小型肿瘤（<1.5cm）且术前听力较好的患者，听力保留可能性较大。总体而言，听神经瘤手术的耳蜗神经解剖保留率约68%，功能保留率约39%。术中听觉诱发电位监测有助于提高听力保留机会。

　　Q3：手术后出现面瘫的几率有多大？如何应对？

　　面神经损伤风险与肿瘤大小和与面神经的粘连程度密切相关。大型听神经瘤（>3cm）面瘫风险较高。根据大样本统计，面神经解剖保留率可达93%，功能保留率约73%。术后暂时性面瘫常见，多数在3-6个月内改善。永久性面瘫需考虑面部重建手术或其他康复措施。

　　Q4：枕下入路手术后为什么有时需要做气管切开？

　　当手术涉及后组颅神经（第IX、X、XI对）或术后出现严重脑干水肿时，可能导致吞咽功能和咳嗽反射减弱，增加误吸风险。此时气管切开有助于：保护气道防止误吸；便于呼吸道分泌物清除；降低肺炎风险。决策基于术前神经功能状况和手术范围。

• 文章标题：神经外科手术入路-枕下入路是什么？
• 更新时间：2026-01-16 10:56:42