目前临床疗效评价体系存在缺陷和局限性。

　　1990,Macdonald等报道高级别胶质瘤治疗效果评估标准。这一标准主要依赖于CT或MRI上的肿块二维测量，以及在治疗后对类固醇激素需求的改变，这标志着从主观的对临床和影像学改变的解释转向基于影像学的客观标准。Macdonald标准认为，肿瘤体积的增大是衡量应用类固醇激素及神经功能状态改变的主要指标；肿瘤进展的定义为：对比增强灶体积大于25%。

　　Macdonald标准对决定治疗应答有一定的客观性，因此它被广泛应用于临床试验，以供各种干预方法进行比较。但是，随着新疗法的应用，Macdonald标准的各种潜在局限性逐渐显现出来，例如，该标准只涉及肿瘤灶的对比增强成分，因此只能间接反映肿瘤生长、活性情况。许多研究表明，类固醇激素、炎性反应、手术创伤、放射性坏死等因素对肿瘤灶增强及程度的影响都很大。

　　这两个概念都强调了“假性进展”和“假性反应”这两个概念，不能简单地将病灶对比增强解释为肿瘤对治疗的反应。

　　1.1放疗与替莫唑胺化疗后假性进展

　　自从放疗与替莫唑胺化疗作为胶质母细胞瘤的标准治疗方案以来，临床医生逐渐意识到在放疗结合化疗结束后，MRI检查与放疗的对比增强，尽管影像学上显示类似肿瘤的发展，但实质上却是一种亚急性放疗反应，被称为假进展。

　　假性进展被定义为：MRI在肿瘤非实际进展时，MRI表现为短暂的对比增强，是否伴有T2WI和FLAIR影像改变。而接受放射治疗的神经母细胞瘤患者中，不论是否使用替莫唑胺，假性进展的发生率都高达50%，而对于接受脑干超分割放疗和卡莫司汀动脉化疗的胶质瘤患者，亦有类似的表现，结论：超分割放疗和卡莫司汀动脉化疗的胶质瘤患者假性进展更为普遍。需要指出的是，假性进展与病人的生存率有一定关系，认为假性进展可能代表机体对肿瘤细胞的炎症反应；而O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化也能诱发假性进展。

　　在假性发展过程中，病人的神经功能下降，对类固醇激素的需求增加，但是这一现象在3个月内就会自动消失。目前，强化治疗，如放疗结合同步药物化疗可能导致假性进展的发生机制并不十分清楚，这可能与强化治疗有关，如放疗、同步药物化疗。此外，血-脑屏障破坏及继发反应，如肿瘤区水肿及血管通透性异常，随后出现类似肿瘤发展的影像学改变。

　　1.2抗血管新生药物治疗后出现假反应。

　　对血管内皮生长因子(VEGF)介导的信号转导或整合素的作用和靶向性胶质母细胞瘤的血管生成，已成为肿瘤药物治疗的研究热点，可迅速降低肿瘤的对比增强信号，延长病人无进展生存期(PFS)，令人遗憾的是，延长总生存期(OS)的益处始终未能实现。

　　本研究采用MRI增强对比度作为反映药物疗效的基本量度，以贝伐单抗为例，治疗后18天，MRI可观察到肿瘤灶对比增强信号的降低和患者临床状态的改善，但肿瘤的真实负荷并没有减轻。此现象被称为假反应，而不能有效地减少肿瘤的负荷，而这被称为假反应。其主要机制为：血-脑屏障在肿瘤内部异常渗入及肿瘤避开血管生成抑制作用。

　　在抗血管生成治疗几小时内，血-脑屏障迅速改变，肿瘤灶对比增强信号减少，这种现象持续数天或数周，然后肿瘤就会启动其它血管生成疗法，甚至刺激所谓的"血管选择"。需要指出的是，血管正常化与胶质母细胞瘤患者的总生存期及无进展生存期延长有关，而贝伐单抗治疗早期病灶的进展预示着肿瘤总生存期缩短，有可能作为抑制血管内皮生长因子治疗失败的影像学指标。

　　1.3免疫治疗后延迟反应与炎症反应的关系。

　　近几年来，肿瘤免疫治疗取得了较好的临床进展。FDA已陆续批准了细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)抑制剂Ipilimumab(2011年3月)、细胞程序性死亡蛋白1(PD1)抑制剂Pembrolizumab(2014年底)和Nivolumab(2015年3月)用于黑色素瘤转移治疗(2015年底)。

　　尽管T淋巴细胞免疫检查点抑制剂已经进入了胶质母细胞瘤的临床试验阶段，但是T淋巴细胞是浸润性肿瘤的重要免疫细胞类型，但是T淋巴细胞免疫检测点抑制剂还需要改进。对于接受免疫靶向治疗的神经胶质瘤患者，需要通过随访影像学检查发现病灶进行性增强与肿瘤的进展鉴别；在免疫靶向治疗期间，肿瘤负荷增加并不代表真正的肿瘤发展，甚至在影像学进展后也可能出现治疗反应。

　　神经母细胞瘤免疫靶向治疗在早期影像学表现和后续治疗效果之间存在着两个方面的脱节。第一，有效的抗肿瘤免疫反应需要时间来判断，而治疗早期的影像学变化的确可以反映肿瘤的发展，其原因在于抗肿瘤免疫应答尚未被激发。在成功激发抗肿瘤免疫反应之后，肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)大量进入肿瘤组织，甚至出现了新的病变，明显增大肿瘤体积。第二，免疫介导的炎症反应可引起浸润性肿块对比增强，水肿范围扩大，类似于肿瘤发展的影像学改变。

• 文章标题：目前临床疗效评价体系存在缺陷和局限性。
• 更新时间：2021-11-11 14:28:59