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岩斜区脑膜瘤四大手术方式盘点-INC四大国际教授解读EANS共识

编辑:INC|发布时间:2021-04-06 16:07|点击次数:
选什么手术入路,常取决于肿瘤生长情况、病人情况及术者使用术式的偏好...

  尽管在过去的几十年里,岩斜区脑膜瘤的外科手术效果在不断进步,由原来的重视切除肿瘤、保存生命,现在越来越重视整体生活质量,岩斜区脑膜瘤仍然是神经外科医生面临的一个巨大挑战。岩斜坡区脑膜瘤占颅内原发脑膜瘤的比例较低,约占颅内脑膜瘤的2%。颅神经、基底动脉(BA)等主要血管及其穿支、和脑干相邻和粘连,导致了手术的高风险。关于岩斜区脑膜瘤的治疗,目前仍有许多争议。特别是,手术入路的选择、放疗的作用、无症状患者的处理以及治疗时机的选择等等。

  为此,INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)的专家成员Volker Seifert教授、Henry W.S. Schroeder教授、Takanori Fukushima教授、Sebastien Froelich教授共同参与了治疗共识解读,他们正式讨论了关于岩斜区脑膜瘤的一系列问题,并提出对这些岩斜区脑膜瘤的管理建议,本文截取了其中的手术治疗及手术入路,可供神经外科医生与患者学习和参考。

巨大岩斜区脑膜瘤的手术

  关于岩斜区脑膜瘤的手术治疗

  从20世纪80年代开始,颅底外科的先行者们改进了经岩骨入路进入岩斜区,以降低发病率和死亡率。这些手术入路为了改善肿瘤和周围神经血管结构的可视化,缩短手术距离,减少脑牵引,直接从脑膜瘤的骨-硬膜起始部位进入病灶并实现肿瘤的全切。然而,通过岩骨的方法有一些重要的缺点,在过去的20年里,这种复杂方法的应用变得越来越少,部分原因是由于立体定向放疗的广泛利用。这反映了一种新的治疗趋势,即包括更保守的入路(乙状窦后入路,改良的乙状窦后入路),如有必要,辅助立体定向放疗辅助治疗。一般情况下,手术入路的选择应根据肿瘤的主体范围、临床检查情况、患者年龄以及外科医生对所建议手术入路的习惯和偏好进行选择。

  岩斜区脑膜瘤的手术入路盘点

  1.乙状窦后入路及其改良

  乙状窦后入路最适合像后颅窝大范围生长延伸的岩斜区脑膜瘤。这是一种简单快捷的手术入路,为大多数神经外科医生所熟悉,并避免了许多与术中颞叶牵引相关的并发症,如静脉梗塞,如天幕开孔等入路改良允许外科医生进入中窝和Meckel腔的部分(如果肿瘤范围不广泛)。该方法的主要缺点是术野较深,和中枢神经 VII-VIII的操作经常在手术术野之外,因此容易导致术后面瘫。其另一个缺点是与其他入路(如联合岩斜磨除术)相比,它只有一个入路和一个狭窄的工作范围,后者可以获得更大的手术视野和多条轨迹,将肿瘤与关键的神经血管结构分离。在硬膜内钻孔仍然是一项具有挑战性的手术,并且由于Meckel洞穴的可视化受限,肿瘤切除基于牵引,因此依赖于肿瘤与颅神经之间的粘附。最后,与经岩骨入路相比,乙状窦后入路切除肿瘤前近基底血管进行广泛断流的可能性也较小。

  幕下小脑上入路是经典乙状窦后入路的一种变体,对开颅手术进行了最小的修改。实际上,乙状窦后入路和小脑幕上入路都可以使用。小脑上入路适用于肿瘤来源在内道以上的岩斜区脑膜瘤。其优点是易于开颅,乙状窦后入路相比,可以早期识别肿瘤上限的肿瘤-脑干界面,更好地控制位于手术野下限的CNs VII/VIII。乙状窦后段和外侧小脑上段的主要缺点之一是难以处理海绵窦外侧壁和前伸入中窝,这可能需要两阶段手术。然而,内镜辅助需要特殊的手术设备和技能,可以克服乙状窦后入路的一些限制,可以直接看到如梅克尔腔、下斜坡凹陷和中窝等死角。一些作者还认为,由于肿瘤的主体低于上位,使用半坐位有助于肿瘤的切除,改善脑部放松,减少静脉充血和出血。

  2.颞前入路

  颞前入路通常是基于额颞开颅术加上去除眶外侧边缘或颧骨。颞前开颅术是根据病变的延伸进行一次或两次切除。下一步是硬膜外处理, 旨在与关键操作术野中在剥离海绵窦的侧壁之间建立出手术术野。此入路将肿瘤的海绵窦内部分(应该留下的部分)与硬膜内部分(应该切除的部分)划清界限。该方法的其他优点是避免了硬膜内颞叶牵引和对来自脑膜中动脉和大脑中动脉的基底动脉的控制。它最适合于以颅中窝和海绵窦为主的蝶骨棘-海绵窦-岩斜坡脑膜瘤。该手术入路主要的手术并发症表现为动眼神经、滑车神经损伤,以及手术对进入内听道水平以下的肿瘤难以切除。即使经过一些后来的改良,如颞前经Mekel腔入路,也无法进入下斜坡区。

  3.经岩骨入路

  经岩骨入路包括前路岩骨切除术、后路岩骨切除术或两者的联合。INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)的两位日本专家成员福岛孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了岩前入路,在岩斜区脑膜瘤未向下或向外侧延伸至内听道的情况下,它是一种选择。听神经/面神经(CNs VII/VIII)的控制可通过在IAC与上半规管之间的耳后三角钻孔和使用内窥镜来实现。Adachi等人描述了这一普遍规律的例外情况,主要是基于对供血动脉的评估。Kawase教授等认为,与经岩后入路相比,岩前入路降低了面神经麻痹、听力损失和脑脊液漏的风险。然而,该入路仍有损伤岩浅大神经(GSPN)和膝状神经节(GG)的风险,主要是由岩浅大神经裂开、膝状神经节从膝状神经节上撕脱或膝状神经节从后至前牵引引起面神经麻痹。

  此外,由于手术野较小,硬膜缝合有一定困难;由于这个原因,大多数作者使用自体脂肪进行闭合,即使在岩骨尖气化的情况下脑脊液泄漏率也很低。最后但并非最不重要的是,岩前磨除术涉及到长时间的颞叶收缩,这可能导致颞叶水肿和认知障碍。

  关于岩后切除术,在神经外科和耳科文献中根据颞骨切除量进行了不同命名的亚分类。可简化为:迷路后、迷路外、经耳蜗。AlMeft教授所强调的这一入路的关键概念是乙状窦相接处的移位,以便在颞叶下向基底池形成一个由后至前、由外至内、由下至上的手术通道,还提供了对病灶下部和颅神经VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通过切开横断窦(TS)上方、乙状窦(SS)前方的硬膜切口和上岩窦(SPS)和天幕的切开,可以打开乙状窦。

  对于岩斜区脑膜瘤,岩后入路常与岩前入路联合,也称为岩骨联合入路。岩骨联合入路为肿瘤和关键结构提供了多个手术视角,并可通过电凝岩后硬脑膜和天幕使一些主要供血动脉断流。联合岩骨入路的关键步骤之一是切开天幕,对于大多数岩斜区脑膜瘤来说,天幕是硬膜附着的重要组成部分。该手术通过电凝凝固来自大脑中动脉的小脑幕供血器使肿瘤断流,并打开通向肿瘤的手术通路。

  经岩骨入路的优点是缩短了入路距离,早期断流,减少了脑牵引需求,以及在切除过程中使用多个视野的可能性。但这种手术入路的主要缺点是技术要求高、耗时长,而且并发症的风险增加,如肺栓塞或静脉窦血栓形成和脑脊液瘘。此外,他们还有听力损失的风险。

  4.内镜经鼻入路

  在过去的几年中,大量的关于经鼻扩大入路(EEA)进入岩斜坡区的解剖研究被发表出来。这些研究研究了使用EEA进入这一复杂的区域,目的是避免脑牵引,减少穿越手术野的颅神经损伤,特别是使用乙状窦后入路时。Van Gompel等人研究了内镜下前路岩骨切除术,发现与经颅前路岩石切除术相比,内镜下岩前入路可进入的手术术野区域较小。内镜下岩前入路的局限性后来被同组证实。其他作者指出颅神经的位置是选择手术入路的关键因素。在真正的岩斜坡脑膜瘤中,CN VI通常向内侧移位,从而使EEA不合适。起源于正中线的斜坡中段肿瘤是罕见的,但它们倾向于CN V和CN VI向外侧移位,使它们成为EEA的良好候选。有以下临床经验:EEA用于切除岩斜坡脑膜瘤很少,Gardner等人最近的一篇文章报告的脑脊液漏率高(28.1%),肿瘤全切率极低(18.8%)。

  分次手术的理念

  根据患者的特点(老年和虚弱患者)、肿瘤大小(即较大或巨大的病变)和肿瘤生长形态及侵袭方向(即蝶骨斜坡脑膜瘤),有人提出了分期手术策略。一种分期策略包括先入乙状窦后入路减压脑干,然后辅以额颞开颅术,尤其在蝶窦-岩斜坡脑膜瘤的情况下,可能需要进行斜突切除术和视神经减压。幕上入路还可以包括眶颧开颅术,它提供了更大的手术视野暴露空间,更低和更广泛的手术视角,以及更短的手术入路距离,尽管这种入路耗时较多并且有额外的风险。第一次手术的目的是对脑干进行减压,脑干的保护通常是岩斜区脑膜瘤最关键的部分。第二次手术通常在患者完全康复后进行,主要集中在视神经和动眼神经的减压和ICA周围肿瘤的安全切除。在选定的病例中(如老年患者),如果患者没有出现残留肿瘤相关的症状,那么二期手术可能并不必要。在这些病例中,可以合理地进行密切随访。另一种分期策略可以是先经岩前入路,然后经乙状窦后或远外侧入路切除病变的下部,特别是当肿瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔时。

  最后,分期手术入路,包括第一阶段的硬膜外联合入路和作为第二阶段的肿瘤切除,可用于减少与手术时间相关的风险(即栓塞、压疮)和外科医生的疲劳。对于巨大岩斜坡脑膜瘤,分期入路患者的耐受性可能更好。这种分期岩骨联合入路的另一个优点是先使病变部分断流,有时会导致部分坏死和肿瘤软化,大大加快肿瘤切除时长。因此,硬膜内期不应过度延迟,以避免肿瘤通过侧支血管重建术和疤痕组织形成。然而,关于岩斜坡脑膜瘤分期入路的文献很少,需要进一步的研究详细阐明该策略在手术发病率和肿瘤控制方面的优势和局限性。

  选择合适的手术入路应考虑肿瘤的位置(后颅窝、中颅窝或横跨颅中、后窝)、患者的年龄、术前神经功能障碍(包括听力、面瘫等)、手术切除范围以及外科医生对手术技术的信心。不同的手术入路(甚至是联合入路)都可以取得很好的效果,但没有一种手术入路被明确证明是更好的。经岩骨入路是很有价值的,特别是当根据术前影像特征预期肿瘤的牢固一致性时。如果肿瘤具有高均匀T2信号,且病灶柔软、可吸吮、蛛网膜裂面清晰、易于处理,则应考虑采用经典的乙状窦后入路。

  总结

  大/巨大岩斜区脑膜瘤的手术是一项挑战巨大的任务,可以对患者的生活产生永久性的影响,涉及到身体、情感、社会生活和工作活动等多个领域。在这种情况下,患者应该谨慎选择主刀医生并且详细咨询治疗细节,尤其是会出现的并发症和预计的解决方法以及手术对生活质量的影响必须被重视,病人积极参与决策过程是改善岩斜区脑膜瘤护理的关键因素。对于自身病情有所疑惑的患者可以选择咨询INC国际专家,还可以在2021年巴特朗菲教授来华期间与其面对面沟通病情,为自己争取更大程度的肿瘤切除和更佳预后。

  参考文献:

  Volker Seifert, Henry W.S. Schroeder, Takanori Fukushima, Sebastien Froelich, et al. Petroclival meningiomas: update of current treatment and consensus by the EANS skull base section. 2021

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