顶叶胶质瘤能完全切除吗？功能导航在额顶叶胶质瘤手术中的应用

　　顶叶胶质瘤能完全切除吗？胶质瘤的发生部位以大脑半球为主，占51.4%，而额顶叶胶质瘤占大脑半球胶质瘤的61.6%。额顶叶胶质瘤特别是低级别胶质瘤的优选治疗方法仍然是手术切除，预后与手术切除的程度关系密切，最大水平的切除肿瘤是获得较长生存时间的关键，而由于其位于运动、感觉功能区，手术切除可能导致严重的运动功能障碍，进而影响患者术后的生存质量。

 

　　额顶叶胶质瘤特别是低级别胶质瘤的优选治疗方法仍然是手术切除，预后与手术切除的程度关系密切，最大水平的切除肿瘤是获得较长生存时间的关键，而由于其位于运动、感觉功能区，手术切除可能导致严重的运动功能障碍，进而影响患者术后的生存质量，故术者常常牺牲肿瘤的切除程度来换取最大水平的功能保护。运动功能区损伤的主要原因:①肿瘤的推挤使运动功能区移位;②运动功能被肿瘤浸润损害后其他部位的代偿、重组、重塑;③运动区功能组织位于肿瘤内部或被肿瘤浸润的临近脑组织内;④术中缺少合适监测运动功能区的措施。

 

　　术中唤醒麻醉联合皮层电刺激定位运动功能区的直观性及准确性一直被作为辨认运动功能区的“金标准”，术中唤醒开颅术可以联合脑电地形图、脑功能成像系统、直流电刺激、体感诱发电位检测皮质参与运动、语言、认知的功能区域，分清病灶与正常组织，许多全麻下不能完全切除或功能区界限不清的病灶组织可通过术中唤醒手术准确可靠的切除，具有创伤小、病灶切除完全、不损害脑功能区、术后、复发率低等优点。

 

　　多名学者通过BOLD－fMRI导航与术中直接皮层电刺激对多名患者运动功能区定位验证，认为BOLD－fMRI与术中直接皮层电刺激定位的功能区基本是一致的，BOLD－fMRI具有较高的敏感度和精确度，可用于运动区的定位、功能评估及病变周围结构的判断，对手术策略、病变切除及运动功能的保护具有指导意义。BOLD－fMRI联合DTI－FT神经导航能术前活体、无创和个体化的定位运动功能区，直观地显示肿瘤对皮层功能区及皮层下纤维束的影响，评价预后，实时监测术中肿瘤的切除程度，定位残余肿瘤，不有助于术中最大水平的切除肿瘤，还能分辨肿瘤周边的重要功能结构及功能区，评价手术后效果等，优势明显。BOLD－fMRI联合DTI－FT神经导航在神经外科临床应用时面临的问题:①术前行BOLD－fMRI时如何能够用较少的、简单的任务一次性地获得尽可能多方位、准确的功能区定位信息，目前仍在研究之中;②术中导航影像学漂移，目前神经导航的影像学数据主要来自术前拍摄的影像数据，但是在手术过程中会造成脑脊液丢失、病变组织切除、组织肿胀等使导航发生误差，而且术中也不能显示病灶的实际情况。为了减少术中导航影像学的漂移，采取了如下方法:①将肿瘤至于较高点，这样可以减少因脑组织重力作用而导致的影像学漂移;②切开硬脑膜前进行导航定位，将标定点通过针头将染料注入脑组织进行标记;③术中尽量少释放脑脊液，少以脑压板牵拉脑组织，少切正常脑组织以免脑组织张力低移位而带来的漂移;④脑组织张力高可通过脱水及过度通气使脑表面降低至骨窗的颅骨内板平面时再行导航定位。

 

　　通过BOLD－fMRI联合DTI－FT神经导航技术的应用研究表明，该技术在运动功能的保护上与采用运动保护金标准的术中唤醒技术联合皮层电刺激定位的唤醒组相当，但在肿瘤切除率上明显优于唤醒组，手术时间比唤醒组平均少0.8小时，使得在最大水平的切除肿瘤的同时保存神经功能成为现实，避免了唤醒麻醉流程的复杂及对患者配合度要求高的缺点。

 

　　目前的手术导航系统大多以一种医疗影像为参考，主要是CT或MRI等解剖影像。随着多信息融合的发展和功能影像学的进步，及iMRI的逐渐普及，神经导航系统依据术中新的导航基准图像、BOLD－fMRI及DTI－FT数据实时更新导航影像，显示肿瘤切除程度及与功能区关系，同步纠正脑漂移，从而确定了肿瘤的准确切除及切除率。随着时代的发展，相信这一技术会逐渐普及。

 

　　综上，BOLD－fMRI联合DTI－FT神经导航技术在切除额顶叶胶质瘤术中可合适的保护运动功能，提高肿瘤切除率，且减少手术时间，进而好转患者的生存质量，优势明显，

 

　　值得推广。