岛叶胶质瘤手术风险大吗？怎么治疗？-INC国际神经外科医生集团

胶质瘤是发病率最高的颅内肿瘤 ( 约占 44.69% ) ，在胶质细胞瘤中约 25% 的低级别胶质瘤与 10% 的高级别胶质瘤发生在边缘系统中的岛叶。岛叶是大脑皮层的一部分，其位置较深，解剖结构复杂，并覆盖有高级语言皮层，毗邻白质束及重要的血管结构，因而岛叶胶质瘤的切除一直是一个难题。在保留神经功能的前提下尽可能做到肿瘤的全切除或次全切除，是神经外科医生努力的目标。

岛叶是大脑皮质的一部分被额盖、顶盖、颞盖所覆盖。岛叶的三维结构呈一尖端向前下方的圆锥型，尖端称为岛阈,其余部分被斜行的中央岛沟分为后方的岛长回，前方的部分分为三或四个岛短回。根据相关文献报道，岛叶肿瘤几乎都是胶质瘤，并且以低级别胶质瘤为主,也有一些高级别胶质瘤。目前岛叶胶质瘤的主要治疗方式为手术切除,对于胶质瘤广泛切除已经成为共识，而岛叶胶质瘤因为位置深，毗邻复杂的血管、白质束及神经功能区，手术切除常常会引起神经功能障碍。

手术入路的选择

翼点入路开颅后可选择经侧裂入路或者经皮质入路切除肿瘤,经侧裂入路的优点是能更直接地暴露岛叶，有助于术者直视下对MCA及其分支进行操作；经皮质入路分离则能减少对侧裂静脉的损伤，减轻术后血管痉挛的程度。对于手术入路应当进行个性化选择,整体上应遵循以下原则:①最大程度暴露肿瘤;②距离病变部位最近;③能尽快阻断肿瘤血供;④对脑组织牵拉程度轻”。依据岛叶胶质瘤与锥体束的空间位置关系,可将其分为前外侧型、外侧型、后外侧型，有学者指出外侧型预后较好,而后外侧型预后最差。本研究58例患者中31例采取了经侧裂入路，27例采取了经皮质入路,配合手术显微镜的灵活使用,均取得了较理想的肿瘤暴露效果。

血管的处理

岛叶大部分血供由MCA的M2、M3段发出的短穿支血管供应。这些短穿支血管常位于肿瘤的浅表,为肿瘤供血。所以在手术过程中应依次打开外侧裂池、视交叉池以及脚间池,分离MCA并显露出为肿瘤供血的穿支动脉,早期切断这些穿支动脉可以达到减少手术出血、保持术野清晰的目的,减轻术后大脑中动脉痉挛导致的神经功能障碍"。术中准确辨认豆纹动脉是预防内侧结构缺血性损伤的关键,分离M1段近端可以找到大多数外侧豆纹动脉,在切除肿瘤内侧时应小心操作,遇到豆纹动脉则应停止切除肿瘤,对于边界不清的岛叶胶质瘤,多数豆纹动脉位于其内侧。对于岛叶后部的M2段的长穿支也应着重保护,该长穿支主要供应放射冠的纤维束,损伤后往往导致对侧肢体偏瘫。术中反复刺激血管可能引起术后动脉痉挛,本课题组在术中使用罂粟碱棉片湿敷,术后加用尼莫地平预防血管痉挛,同时注重对引流静脉的保护,例如保留优势半球额叶的引流静脉可减少失语等神经功能障碍的发生,取得了满意的疗效。

肿瘤的切除

目前,多数学者主张对岛叶胶质瘤进行分块切除。胶质瘤常存在胶质增生带,沿着胶质增生带分离肿瘤可以较好地分离脑组织与肿瘤,分离过程常从小间隙开始,逐渐扩大操作空间,然后利用其寻找胶质增生带,分块切除肿瘤。有学者主张切除肿瘤按照以下顺序在大脑中动脉M2分支间隙内进行:①岛叶(肿瘤)顶点;②颞盖下肿瘤;③额盖下肿瘤;④后部(额顶盖下肿瘤);⑤内侧区域。

如果胶质瘤侵及额叶颞叶较深,可以环岛沟为界整体切除;颞叶肿瘤先沿环岛沟切除,继而向下方切开侧脑室,脑室以外部分可进行整体切除;对于存在癫痫症状的患者应一并切除颞叶内侧的钩回及杏仁核;在切除额叶胶质瘤的过程中应特别注意,仅切除额前部岛盖即可,避免损伤优势侧额下回后部( Broca区)导致运动性失语”。

岛叶胶质瘤切除深度的选择同样也很关键,低级别胶质瘤可以根据肿瘤的颜色和质地判断边界,当切除肿瘤深部组织变成浅灰色鱼肉样时表示已经到达基底节区,此时不应继续向深部切除,以免突破屏状核损伤内侧的内囊等重要结构,引起严重并发症;高级别胶质瘤依靠肿瘤的颜色及质地来判断往往很困难,因为肿瘤可能已经突破外囊边界侵及基底节区,并且内部存在变形、钙化等。有学者认为可以豆纹动脉与环岛沟构成的平面作为肿瘤切除的内侧边界,因为此边界位置不被肿瘤的颜色和质地干扰。超声外科吸引器引入神经外科显微手术,提高了岛叶胶质瘤的切除效率和程度,手术过程中可以根据肿瘤的质地和血供实时调节超声外科吸引器的震荡粉碎与吸除肿瘤组织力的大小,既能有效粉碎与吸除肿瘤组织,又能保全1mm以上的肿瘤血管及正常脑血管,进一步提高了切除肿瘤组织的安全性呵。

相关辅助技术

近些年相关辅助技术的发展也为神经外科医生安全切除肿瘤提供了更多的帮助,弥散张量成像是磁共振的特殊形式,可以做到无创显示白质纤维束的位置及走向、与肿瘤的位置关系和破坏情况,遇到患者出现偏瘫﹑偏身感觉障碍等症状或术前CT、MRI 提示肿瘤位置较深侵犯基底节区白质束等结构的情况,选择DTI成像可以更加明确显示肿瘤与白质束的位置关系,评估白质束的移位和破坏,为岛叶胶质瘤的切除范围提供参考。

岛叶胶质瘤手术中肿瘤与豆纹动脉的毗邻关系非常重要,除了扎实的解剖知识与丰富的经验外,血管成像技术(CTA、MRA等)也可以为手术医生提供客观信息。荧光素钠是一种具有荧光特性的小分子染料,当肿瘤生长破坏血脑屏障后可使FLS在肿瘤中大量积聚,配合德国卡尔蔡司的pentero荧光显微镜可以很好地区分肿瘤组织与正常脑组织,从而指导胶质瘤切除。

在岛叶胶质瘤的手术切除过程中,运用术中磁共振联合神经导航可以在肿瘤边界判断困难的情况下,实时监测肿瘤切除范围和程度,保护重要功能结构,提高肿瘤的完全切除率;术中电生理检测技术可以进行皮层语言功能区定位和皮层下锥体束传导通路的完整性监测，在胶质瘤手术过程中规避岛叶毗邻的重要结构,减少术后偏瘫﹑失语等并发症发生率。通过合理选用上述一种或多种辅助技术,将其应用到岛叶胶质瘤的显微手术治疗中,取得了满意的疗效。

综上,显微外科手术是岛叶胶质瘤的有效治疗方法，选择合适的手术入路、熟练使用相关辅助技术、正确处理岛叶毗邻血管、把握切除深度并有序切除肿瘤是提高岛叶胶质瘤显微外科手术疗效的关键。