儿童室管膜瘤能治愈吗？

　　

 

　　室管膜瘤是儿童三大常见的恶性颅内肿瘤。小儿室管膜瘤可发生在中枢神经系统的全部部位；较常见的位置是后颅窝，其次是幕上，而脊柱肿瘤相当少见。据报道，男性总体略占优势。基于其组织学上的相似性，全部部位的室管膜瘤在历史上被认为是一个实体，但被赋予不同的肿瘤分级。假设间变的组织病理学指标，即有丝分裂活性、血管增生和坏死，是独自于患者年龄和肿瘤位置的结果的充分评估因子，世卫组织分级用于风险分层，因此用于治疗决策。然而，风险分层分级的效用仍然存在争议，特别是由于观察者之间的差异而缺乏可重复性。

 

　　然而，到目前为止，组织学诊断仍然是重要的，因为它可以立即进行，几乎无处不在。然而，对室管膜瘤的遗传学和表观遗传学研究已经发现了生物学上不同的亚型，提示了更充分的风险分层方法。

 

　　Taylor等人能够证明中枢神经系统中不同位置的肿瘤代表不同的肿瘤实体，其来源于放射状胶质细胞的空间受限的祖细胞群，表明空间异质性可能与不同的肿瘤生物学有关。这些发现表明，尽管它们的组织病理学相似，但不同部位的肿瘤构成了遗传和生物学上不同的疾病。Pajtler等人提出了室管膜瘤的表观遗传学分类，将幕上、幕下和脊髓室管膜瘤分为三个不同的、部分年龄相关且预后相关的组:脊髓室管膜瘤(SP-SE)、脊髓粘液乳头状室管膜瘤(SP-MPE)、脊髓室管膜瘤(SP-EPN)、后颅窝室管膜瘤(PF-SE)、后颅窝室管膜瘤-A(PF-EPN-A)、后颅窝室管膜瘤-B(PF-EPN-B)、幕上。

 

　　儿童与成人室管膜瘤的区别

 

　　大约30%的室管膜瘤发生于儿童和青少年患者。儿童室管膜瘤和成人室管膜瘤有几个不同之处，因此需要采取不同的治疗方法。关于临床参数，颅内位置在儿童中是常见的，而脊柱肿瘤与成人相比是相当少见的，在成人中该位置代表较常见的表现部位。关于组织学分类，间变性室管膜瘤在儿童患者中更常见，而粘液乳头状室管膜瘤主要见于成年人群;室管膜下瘤在儿童期较为少见，因此不在本综述中讨论。

 

　　关于治疗，在儿科患者中以更高的频率进行完全切除和放射治疗;然而，一些偏见可能是由于大多数室管膜瘤的对照研究仅包括儿科患者。

 

　　关于遗传差异，与老年多倍体患者相比，患后颅窝肿瘤的婴儿似乎更常具有平衡的遗传特征。此外，染色体1q的获得在儿科人群中似乎只是稍微更频繁一些，而PF-EPN-A似乎只适用于儿科人群。RELA融合以及CDKN2A在儿童和成人患者中均可检测到缺失；然而，到目前为止还没有详细分析频率的差异。

 

　　后颅窝室管膜瘤

 

　　小儿室管膜瘤通常位于后颅窝。除了区分经典型(世卫组织II级)和间变性室管膜瘤(世卫组织III级)的组织学分级外，中线和侧向肿瘤定位和预后之间也有关联。

 

　　在MRI上，后颅窝室管膜瘤可能表现为均匀且边界清楚的肿瘤，伴有出血和可能的钙化点，由于坏死和囊肿形成而显示不同的增强。肿瘤可能位于四脑室内，可能通过Luschka孔或马让迪孔向外侧扩张。

 

　　GTR是结果的较强评估者，发生在四脑室底部和侧面的肿瘤比发生在顶部的肿瘤预后更差。一种解释是实现没有术后缺陷的GTR更加困难。另一种解释可能是该位置与不同的(外)遗传驱动的生长模式相关联。

 

　　基因组拷贝数谱的分析揭示了具有不同预后影响的不同细胞遗传学模式。显示部分染色体改变(结构改变)的肿瘤预后较差，是那些1号染色体q臂增加的肿瘤。具有平衡遗传特征且无任何染色体改变的肿瘤预后稍好，且主要发生在年幼的儿童中。相比之下，在老年患者和成人肿瘤(主要是脊柱肿瘤)中发现了全染色体改变(数字遗传图谱),并与更好的预后相关。

 

　　表观遗传学上，后颅窝室管膜瘤可分为两个明确的组，这将在以下段落中详细讨论。

 

　　PF-A室管膜瘤

 

　　PF-A室管膜瘤主要发生在年龄较小的儿童，在青春期发病率下降，在成年期几乎没有。男性占优势，男性与较差的预后相关。PF-A肿瘤显示了一个占优势的平衡的遗传特征，没有频繁的复发性体细胞突变，但是17–25%的患者可能会注意到1号染色体长臂的增加。然而，在18个月以下的婴儿中，可能不存在染色体畸变。此外，CpG岛超甲基化(与PF-B肿瘤相比)存在于PF-A肿瘤中，由过量表达EZHIP（CXorf67；Zeste控制蛋白的增强剂)37].通过结合EZH2，EZHIP沉默多梳控制复合物2的靶标，该复合物通过H3K27的三甲基化控制分化基因的表达。事实上，H3K27me3表达减少或缺失是PF-A室管膜瘤的特征。H3K27的三甲基化缺失可以通过免疫组织化学进行评估，这提供了一种经济合适且易于使用的工具来表征后颅窝室管膜瘤。最终，DNA甲基化分析揭示了后颅窝室管膜瘤进一步的可能分类。Pajtler等人将PF-A室管膜瘤细分为2个主要亚组和9个表观遗传学定义的亚组，以H3K27M突变的不同频率、染色体1q的获得以及CXorf67或OTX2表达水平为特征。

 

　　PF-B室管膜瘤

 

　　与PF-A相比，PF-B肿瘤更常见于年龄较大的儿童和成人患者，并经常表现出相对低甲基化的基因组和多倍体染色体特征，获得完整的染色体，保留H3K27me3，女性略占优势。Cavalli等人能够识别出五种不同的表观遗传学定义的PF-B亚组，不同于室管膜瘤、PF-A和脊髓室管膜瘤。这些肿瘤相对良好的预后构成了减少这些肿瘤手术后辅助治疗的基本原理，避免了放疗的长期后遗症。

 

　　结论

 

　　总之，小儿室管膜瘤包括生物学上不同的肿瘤实体，具有不同的(epi)遗传学、年龄分布和定位以及不同的预后。然而，这些生物学定义的实体中的组织学分类仍然与风险分层相关。此外，分子分类变得越来越重要，并将在即将到来的世卫组织中枢神经系统肿瘤分类中得到阐述。

 

　　迄今为止，治疗的主要手段仍然是较顺利的手术(理想的GTR)，通过术中监测和神经导航以及必要时的二次手术来实现。考虑到对周围神经组织的潜在伤害，建议对大多数肿瘤尽快进行辅助放射治疗；然而，有充分的证据表明，在特定的亚实体中，它可能是多余的，而化疗的作用仍然需要确定。