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知乎问题:脑出血昏迷不醒时,病人是否有痛苦,是否有神识?

编辑:INC|发布时间:2021-10-12 11:17
知乎问题:脑出血昏迷不醒时,病人是否有痛苦,是否有神识? 答:昏迷是什么,是完全意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍...

  知乎问题:脑出血昏迷不醒时,病人是否有痛苦,是否有神识?

  答:昏迷是什么,是完全意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失,随意运动消失,对外界的刺激的反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。昏迷可以由多种情况造成,其病因分类也因不同的角度而异,昏迷在神经外科常见于各种脑急危重症及术后并发症等。临床表现:临床上完全的意识丧失大致有三种情况,即昏迷、晕厥和心脏停搏。晕厥是短暂的意识丧失,患者多在数分钟内清醒。而心脏停搏是最严重的情况,这种状态称为“临床死亡”,如果患者不能在数分钟内得到抢救,将发生不可逆转的生物学死亡。因此当意识丧失发生后,需要立即鉴别患者到底是昏迷,还是晕厥或心脏停搏。对后者必须立即就地开展心肺复苏,以拯救患者的生命。

  医学上将昏迷的程度分为轻度、中度、重度、过度昏迷。其中过度昏迷是深昏迷的基础上出现体温低而不稳,脑干反射功能丧失,瞳孔散大固定,自主呼吸功能丧失,需要以人工呼吸器维持,血压亦需用升压药维持,脑电图呈电静息,脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

  人们容易把脑死亡、植物人、昏迷互相混淆,下面这个表格可以帮助脑死亡、持续性植物状态和昏迷三者的鉴别

  首先它们均缺乏觉醒与自知力?,均无痛苦感受。其临床鉴別如下:

  《世界奇妙物语》25周年电影导演篇的第一个故事《箱子》用非常具象的形式,向我们健康人展现了“昏迷”的意识世界。某医大研究人员吉野朔子(竹内结子 饰)工作时被人从背后偷袭头部后昏倒,醒来发现自己躺在一个像棺材一样的箱子里,她拼命求救,用箱子里的手机给警察打电话,可警察却一直不能找到她。她眼看着手机里的电越来越少却无能为力,最后她被永远困在了箱子里。

  开篇很多人误以为它是《活埋》的翻版,但随着剧情的发展,很多人会发现自己错了,细节处说不通——如果女主真是被人绑架放在棺材里,那密闭的棺材何来的如此充裕的氧气?何来的求救手机?一切都让人无法理解。直到最后,谜底才得以解开……

  故事细节:

  女主在实验室里工作,突然就被人偷袭,她晕了过去,再次醒来却发现四周一片漆黑,她从身上拿出手电筒却发现自己被关进了一个密闭的箱子里,她惊恐地大声呼救,可周围除了她没有任何的声音,这时一条蜈蚣爬上了她的手臂,她惊慌失措的拍打着自己的身体,之后她不断的敲箱子,却始终没有人回应,突然朔子发现了远处的手机,由于不知道密码是多少,所以她只能拨通紧急电话,接通后她说除了知道自己在箱子里,其他的什么都不吃,警察安抚朔子不要着急,他们正在检测手机位置。

  时间一点点过去,朔子被锁的箱子突然移动了起来,身旁出现了车门的声响,她害怕的打了电话,跟警察说明了自己目前的状态,这时警察已经查到了手机的大概位置,他们展开了搜查,并让朔子冷静下来保持手机电量充足,朔子只好把电话挂了,可不久一阵刺耳的响声传了过来,就像管风琴一样,她又打电话再次汇报情况,警察表示已经通过GPS查到了手机的位置在一座教堂附近,这次朔子安心的睡了过去,可当她再次醒来,一个小时过去了,也没人找到她,这次朔子又开始打电话,但警察却什么也没搜到,觉得这是恶作剧就无情的挂了。

  崩溃的朔子只好拿出手机尝试解锁,没想到终于解开了,她马上给男友打电话,哪知男友刚叫了她两句手机就没电自动关机了,朔子正绝望时一束强光照进来了,同事们全都站在箱子外,原来这一切都源于她一直在研究的实验,大脑在封闭状态下会有什么变化,一切都是虚惊一场,但画面一转朔子又回到了箱子,刚刚的一切只不过是一场梦,朔子真的绝望了。

  要到大结局了,这个结局完全出乎意料。正在她拼命呼救的时候,镜头再次转到了一家医院。女主角在病床上,医生、女主角的母亲和男朋友就在病床边。女主角被打晕后就被送到医院来抢救了,脑干出血,陷入昏迷……下面大家可以对照前面的剧情来看了。喉咙难受是医生正在给她插喉管,蜈蚣在咬她的手臂是护士在给她打针,箱子在移动是护工在推着病床,管风琴的声音是在做磁共振检查。听到男朋友喊她的名字,不是在手机里,而就是男朋友在她的耳边,轻轻的呼唤她。而产生幻觉的那道白光其实就是医生在用手电筒检查她的眼睛。原来被关在箱子里的不是女主角的身体,而是她的精神。下面一系列图片对比可以看出来,隐形的箱子里发生的一切找到了源头。

  昏迷后的脑内意识真的像朔子被锁在箱子里一样吗,有意识有思想,但就是被困在里面出不来,什么都做不了,只有无穷无尽的绝望。许多人看到这里不禁发出疑惑,上文不是已经说到“昏迷是完全意识丧失的一种类型”,那为什么朔子会有一系列的意识反应。其实,电影本身表达的是对我们认为失去意识的病人的感官世界的一种猜想,在那么一个狭小封闭的空间中,而女主角的恐惧绝望,和对外界的反应,她的意识一直呼救,却表达不出来,身边的人也感受不到她的内心世界。拼命的喊却发不出声,拼命挣扎却动也动不了。观众都会在想如果是自己代入到这个世界会是怎么样的一种无助和绝望,这样的无助和绝望所带来的恐惧是任何感官上的恐惧都无法比拟的。在这样的结局下,突然的豁然开朗,好像导演和编剧替女主角说了出来了,这样的恐惧得到了释放。同时让我们体会了绝望,同情了遭遇。就像那些在鬼门关走了一圈又回来的或者回不来的病人们也或者是不是病人的其他人,他们的内心世界是否也是这样呢。这不禁引起一群网友感慨:“不应该放弃他们!他们该有多难受!”

  “不放弃”回归到医学诊治上,作为神经外科医生在面对脑出血甚至脑干出血等脑损伤造成的昏迷病人,该如何判断他们是否具有意识呢?

  比利时神经学家史蒂文·洛雷斯(Steven Laureys)在一次采访中对于“如何判断昏迷人士是否具备意识?”做了详细解释。

  他表示完全有/无意识的状态并不存在。我们或多或少是清醒的、有意识的。人们经常认为新生儿、动物和昏迷病人几乎没有意识,但其实这种想法往往不对。那么该怎样才能透彻研究复杂的意识呢?我们可以借助诸多手段做到这一点,现有技术正是至关重要的手段之一。譬如,如果没有大脑扫描仪,我们知道的就会比现在少得多。我们研究过失去部分意识的受损大脑,探究过暂时失去意识的病人在深度昏迷时有何变化。我们还与佛教僧侣合作过,因为我们知道冥想可以使大脑产生变化;连接意识网络的重要“桥梁”显示了意识活动的变化。

  催眠和麻醉也可以揭示许多与意识相关的知识。在列日大学,病人(包括比利时的法比奥拉王后)通常会在催眠状态下接受外科手术。此时,大脑某些区域之间的联系并不那么活跃(处于麻醉状态时,亦如此)。最后,我们开始好奇濒死体验是否能揭示意识的神秘之处。为何有些人觉得他们离开了自己的身体,而有些人却突然感到兴奋?这意味着什么?

  病人不能动并不意味着他们无意识——意识不存在于肌肉中。以下是具体采访内容:

  问:大脑是如何创造意识的?

  史:有两种不同的网络似乎在发挥作用:外部/知觉网络和内部/自我意识网络。前者是感知感官刺激的关键。要想听到声音,我们不仅需要耳朵和听觉皮层,还需要这个外部网络,它可能存在于大脑左/右半球之中——位于前额皮质最外层和顶叶及颞叶中。此外,我们内在的意识网络与想象(即心声)相关。这个网络深藏于扣带皮层及楔前叶中。为了让我们察觉到自己的想法,这个网络必须与丘脑交换信息。

  问:昏迷的人会发生什么?

  史:大脑严重受损时,两个网络都无法正常工作。大脑严重损伤、脑出血、心脏骤停或心脏病发作都会让网络瘫痪。昏迷状态最多持续几天或几周。一旦病人睁开眼睛,人们就会认为他们“苏醒”了。然而这并不意味着他们是有意识的。大多数从昏迷中醒来的病人很快就康复了,但少数人会死于脑死亡;死亡的大脑完全丧失了功能且无法恢复。不过某些没有脑死亡的病人也永远无法康复。

  问:怎样才能知道昏迷的病人醒来后是否有意识?

  史:我们可以用格拉斯哥昏迷指数评分法【the Glasgow Coma Scale,GCS,编者注:格拉斯哥昏迷指数的评估有三个方面,三个方面的分数加总即为昏迷指数。记述以E(睁眼反应)、V(说话反应)、M(运动反应)三方面。正常人的昏迷指数是满分15分,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分,最低为3分】判定。医生会对病人说 “紧握我的手”以观察他们是否还有意识 。我们也可以观察病人对声音或触碰是否有反应。如果没有反应,那他们就是仿佛没有意识的“植物人”。如果病人有反应但不能交流,那他们的意识就是“最微弱的”。譬如有些病人可以用目光追随别人或回答简单的问题。如果我们捏他们的手,他们会把手移开。但这些代表病人有意识的迹象并不总是明显的,也不会发生在所有病人身上。从昏迷中醒来的病人也可能患上所谓的闭锁综合症(locked-in syndrome),即意识完全清醒,但四肢瘫痪、只能通过眨眼与人交流。

  因此,无知觉反应(unresponsiveness)、最小意识(minimal consciousness)和闭锁综合症之间的区别似乎难以界定。

  即使对命令、声音或疼痛刺激没有反应,病人也可能有意识。他们可能只是不想对命令做出反应,或大脑中处理语言的区域受损严重,以至于根本听不懂我的话。在某些情况下,大脑会说,“快走! ”,但是运动神经通路却被切断了。和医生相比,家属通常能以更快的速度识别病人是否还有意识。他们可能看到了病人面部表情的细微变化或被医生忽视的细微动作。

  问:你如何确定他们是否有意识?

  史:医生会说,“握紧我的手”——但这次是在病人做脑部扫描时说的。如果他们的运动皮层被激活了,就表示他们听见并理解了这句话,故而是有意识的。我们还想确定病人是否可能康复及医生或病人家属能做些什么。通过使用不同的大脑扫描仪,我可以确定大脑受损的位置及哪些连接仍完好无损。这些信息会向家属揭示病人康复的可能性。如果检查结果显示病人完全没有康复的希望,我们就会和家属讨论一些难以启齿的话题,如病人临终前的医疗方案。有时,我们会发现病人的大脑比预期得更活跃,之后我们就可以开始制订康复治疗方案。

  图示:昏迷23年后仍有明显意识的罗姆·胡本。图自Alchetron

  问:罗姆·胡本(Rom Houben)是你们的案例是吗?

  史:对。他对我们而言,是非常重要的病人:众所周知,他经历车祸后,已昏迷了23年。但2005年左右时,我们借助脑部扫描仪,发现他有明显的意识迹象。这些年来,他可能有过各种各样的情绪反应。他是第一个昏迷许久后有明显意识迹象的病人。之后,我们在几个比利时康复中心开展了研究,并发现30%至40%的无知觉病人可能有意识。

  问:我听说在交流助手的帮助下,胡本最终能够打字了。

  史:是的,但似乎只有助手才能理解并翻译他那摆动幅度微弱的手势。他可能是在无意识间,自己打出了那些字。这种沟通方式通常是行不通的,人们还误以为我们的团队也与此事有关。媒体的报道不够全面,这本来是一个复杂的案例,但他们却更喜欢讲些耸人听闻且充满人情味儿的故事。尽管如此,这仍是一个很好的事例,这说明我们在诊断这种疾病时,必须格外小心。

  问:如何区分最小意识与闭锁综合症?

  史:最小意识的病人几乎不能动,也几乎不能完全感知周围的环境。换句话说,他们的运动和心智能力是有限的。患有闭锁综合症的病人也不能动,但他们是完全清醒的。他们的脑干受到了特殊的损伤。其大脑皮层完好无损,但却无法与身体建立联系。他们只能移动眼睛——病人和医生一开始都没发现这一点。这就是二者为何如此难以区分的原因。病人不能动并不意味着他们没有意识。这是一个经典的谬论;意识存在于大脑中,而非肌肉中。

  问:不能动的人怎么与人交流呢?

  史:在列日,我们首次和意识微弱的病人交流时,使用了扫描仪。当然,扫描仪不能直接告诉我们病人是否在回应“是”或“不是”。但我们可以利用一些技巧。如,我们可以告诉病人,“如果你想说‘是’的话,就想象你在打网球。如果你想说‘不’,那就想象自己从前门走到了卧室”。前者会激活运动皮层;后者会影响海马体(起空间记忆作用)。因为这两个区域在大脑中相距甚远,因此很容易加以分辨。自那以后,我们就能询问病人相关的问题了。

  问:还有别的技术可以利用吗?

  史:未来,我们可能会使用头皮电极和脑-计算机接口读取大脑信号。和使用大脑扫描仪相比,这会使交流更快、产生的成本更低。我们还可以检查瞳孔:如果病人想说“是”,我们就会要求他们算出23乘以17的结果。这种难度的计算会使病人集中注意力,他们的瞳孔就会因此轻微扩张。如果我们把摄像机对准他们的眼睛,然后用电脑分析信号,就能非常迅速地确定他们的回答是肯定的还是否定的。

  问:还有别的方法吗?

  史:在电影《潜水钟与蝴蝶》(the Diving Bell and the Butterfly)中,法国时尚杂志《Elle》的编辑让·多米尼克·鲍比(Jean-Dominique Bauby)在中风后患上了闭锁综合症。他通过转动唯一一只可以活动的眼睛,写了一整本书,这正是电影的主要情节。我们现在可以在病人的眼睛上方放置红外摄像机,以使他们能够相对容易地交谈或书写。

图示:电影《潜水钟与蝴蝶》中,吉恩·多米尼克·鲍比(Mathieu Amalric 饰)的脑干突然中风,继而引发极其罕见、概率极低的闭锁综合症(Locked-in syndrome)。罹患此症的吉恩全身瘫痪,只有左眼尚能自由活动。他形容自己就如同困在潜水钟里一般,身体被紧紧箍住,无法动弹。图自BBC

  问:意识可以被刺激而生吗?

  史:可以,通过经颅直流电刺激就可以做到。我们可以使用头皮电极刺激大脑的特定区域。我们可以将电极放置负责语音的区域,该区域与意识有关。如果我刺激该区域,病人可能就会听到并明白我说的话。在某些情况下,病人经过20分钟的刺激后,能首次进行短暂的交流,如,在回答问题时做一个简单的动作。其他病人已经能用目光跟随他人。虽然意识并不存在于肌肉中,但刺激病人可以使他们有意识地移动肌肉。

  这项技术对一半左右的最小意识病人有效。在我看来,这揭示了治疗的方向,尽管我们还不知道大脑的哪个区域对刺激反应最灵敏,或它们是否能每天接受刺激。我不想给人们虚假的希望。病人仍面临着生活质量降至最低可接受程度的问题。这是一个重要的哲学及伦理问题,不同的人会有不同的答案。我建议大家提前和一个值得信赖的人讨论这些问题。之后你就会明白,如果你处于那个状态,别人就会考虑你的欲望和价值观。

  问:你认为意识只局限于大脑吗?

  史:我们已对影响注意力、知觉和情绪的大脑活动有了颇多了解。把这些知识抛之脑后是没有意义的。作为一名神经学家,我每天都能见到脑损伤导致的后果。意识是否只存在于大脑中还有待发现。科学研究必须以开放的心态进行。意识这个话题充满了哲学意义。作为一名医生,我的目标是将这些知识转化为实践。我们目前缺乏检测数千亿个神经突触及错综复杂的神经传递素的工具,这可能令人沮丧,但我认为单凭这一点,就推断我们永远无法理解意识的观点是错误的。

  文章的最后放上一则去年央视新闻的截图,车王舒马赫在在滑雪遭遇事故5年后,花费1.1亿元后从植物人状态中苏醒。

  敬佑生命,不抛弃!不放弃!

  参考资料:

  1、Practice Parameters: Determining Brain Death in Adult

  2、How Can We Tell If a Comatose Patient Is Conscious? Anouk Bercht & Steven Laureys

  3、电影《世界奇妙物语之箱子》

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