脑膜瘤做伽马刀可以吗？为什么需要尽可能地寻求脑膜瘤全切？

　　脑膜瘤是颅内较常见的良性肿瘤，完全全切是较合适的治疗，但有时因为肿瘤临近或者累及重要血管、神经或脑组织等重要结构，无法取得这一目标。这时很多患者会问了，手术难度大，是否可以进行伽马刀治疗？其实伽马刀出现以前，手术是的治疗方式，伽马刀一般用于部分小瘤子，常伴有放射性神经损伤，脑膜瘤一旦超过3厘米，伽马刀容易造成颅神经损伤，导致脑水肿、肢体麻木无力、恶心呕吐、脱发等，且肿瘤易残留、易复发。对患者及家属来说，肿瘤残余、复发，就是噩梦的开始！

 

　　做手术还是伽马刀？这要看具体病情、就医手术条件，放疗虽然不用开颅、不会流血，但不能完全切除根治肿瘤。通俗来说，放疗就像把肿瘤暴打一顿、并没有“斩草除根”，还伤及许多瘤周神经血管等。如经济条件允许、生活质量要求高、有好的就医资源通道，优选“顺利的全切手术方案”。

　　什么是伽马刀？

 

　　简单科普一下什么是伽马刀。很多患者认为“伽玛刀”就是一把可以切除肿瘤的“刀”。事实上，“伽玛刀”并不是“刀”也没有刀，“伽玛刀”是放疗不是刀！“珈玛刀”属于放射治疗癌症的治疗方法之一。

 

　　“伽玛刀”：全称“伽玛射线立体定向放射治疗系统”，是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴-60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内的组织。

 

　　不是什么肿瘤都可以做“伽玛刀”！“伽玛刀”与其他放射治疗方法一样，也是有严格的适应症和副作用，超出适应症范畴滥用，只会给病人带来伤害，也会毁了这把“刀”的名誉和发展前景。

 

　　头部“伽玛刀”有严格的临床适应症：

 

　　·可考虑为老年或危重患者、3公分以下的脑膜瘤

 

　　·一些手术不能切除干净的肿瘤残余；

 

　　如果肿瘤较大，且周围正常组织浸润广泛的患者不宜伽马刀治疗。伽玛刀有放射性神经损伤、诱发肿瘤恶化可能。

 

　　对于脑膜瘤该如何科学合适的治疗？

 

　　手术切除是脑膜瘤较合适的治疗手段。脑膜瘤一经确诊原则上应行手术治疗。颅内压增高、有神经功能缺损者，则应尽早手术治疗。手术有助于完全切除肿瘤，避免复发，这为治愈提供了较好的机会。如果脑膜瘤是良性的，神经外科医生可以将其完全切除，那么手术可能是需要的治疗方法。对一些人来说，完全切除手术是治疗的全部，然后定期成像监测肿瘤的复发。对于大多数恶性脑膜瘤或神经外科医生不能完全切除脑膜瘤，医生可在手术后使用放射治疗。

 

　　对于较小的脑膜瘤，没有引起任何明显的迹象或症状，监测肿瘤没有立即治疗，称为观察，可能是一个选择。如果脑膜瘤不再进一步生长，病人可能远远不需要治疗，但是这种情况不多。

 

　　如果出现如下情况，病人情况良好，优选手术治疗:

 

　　1.如果病人有疾病症状:当肿瘤太大时，会压迫神经和血管。导致头痛等症状和疾病的其他表现；

 

　　2.如果脑膜瘤生长活跃并有恶性肿瘤的迹象：在这种情况下，有必要尽快切除肿瘤。手术后，医生给出辅助的治疗策略以避免复发。

 

　　图：NCCN中枢神经系统肿瘤指南2021版-脑膜瘤表现及治疗

　　图：NCCN中枢神经系统肿瘤指南2021版-脑膜瘤随访、复发/进展的治疗

 

　　为什么需要尽可能地寻求脑膜瘤全切？

 

　　神经外科手术切除是主要的治疗方法。放射治疗的作用仍有争议，主要用于辅助治疗非根治性切除或复发的脑膜瘤。除了脑膜瘤本身的级别以外，脑膜瘤切除的程度是影响脑膜瘤复发的一位重要因素。

 

　　1级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨;

 

　　2级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜;

 

　　3级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理;

 

　　4级：部分切除肿瘤;

 

　　5级：单纯肿瘤减压或活检。

 

　　图：脑膜瘤分级、手术切除程度、辅助治疗及随访策略

　　图：现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系

 

　　脑膜瘤手术的基本原则是进行低并发症发生率和保护神经功能较大限度的顺利切除。虽然目的是大体全切除(全部累及到的硬脑膜和骨)，但切除范围(EOR)取决于肿瘤的位置、一致性、大小和邻近或累及关键的神经血管结构。虽然切除范围(EOR)是可改变的复发风险因素，但努力实现全切除不应该是以神经系统或认知功能为代价。当不能切除时，应试图计划进行次全切除以保护神经功能。残留的脑膜瘤可以随后监测或采用术后适形分割放疗或立体定向放射外科治疗。

 

　　成功的手术可以达到两个目标——缓解神经症状和肿块占位效应，并为诊断提供组织。应在手术前与患者充分讨论手术风险，包括特定部位的风险和更普遍的风险，如癫痫发作和脑积水。仔细的术前计划，留意神经血管解剖，将较大限度地提高手术成功和减少并发症发生率。需要特别注意的是神经认知障碍，这可能存在于很大比例的患者中，手术可以缓解。另一方面，术后神经认知障碍是一个的手术风险。

 

　　因为位置复杂，医生说手术将有偏瘫、出血等多重并发症风险，我该怎么办？

 

　　脑膜瘤并发症的发生率及恢复时间与肿瘤位置、生长特点、术者的技术经验等息息相关，对于解剖位置比较复杂的脑膜瘤，例如枕骨大孔区、斜坡位置深，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤需跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。手术难度大，导致切除不干净，如果强行切除，神经损伤引起瘫痪等副作用的风险就急剧升高。

 

　　例如此病例，大脑镰和矢状窦的脑膜瘤，很多医生只能切除部分肿瘤，难以切除病变脑膜（因为肿瘤侵及矢状窦，这是静脉窦，容易出血，切除脑膜，难度高）。因为它们会影响手术的可及性并确定是否可以完全切除，并确定患者正常的神经功能不受损伤。而寻找国际神经外科专家的手术治疗，为的就是对于高难度手术的高切除率、低风险、低副作用，而且脑膜瘤如果一开始手术能够顺利全切，那么复发的可能性就越低，无进展生存期（PFS）就越长，总体预后（Prognosis）和总生存期（OS）就越好，避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等，生活质量更大水平地得到保障。