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肿瘤长在海绵窦区能做手术吗?Dolenc入路创始者、海绵窦手术开拓者海绵窦脑膜瘤成功案例解读

栏目:脑瘤案例|编辑:INC|发布时间:2022-05-23 17:56|阅读:|肿瘤长在海绵窦区能做手术吗
双目一个失明17年、一个视力持续下降只剩23%,海绵窦脑膜瘤患者如何全切肿瘤保视力?...
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  引言:“海绵窦因为其复杂的结构和密集的神经、血管窦而令人畏惧。神经外科界流传这样一个故事:世界显微神经外科之父Yasargil教授有一次做一个累及海绵窦的肿瘤时,在到海绵窦时停了下来,Dolenc教授在旁问他为何不进行下去,Yasargil教授以为自己遇到了杠精,说,我的能力到此为止了,也许将来你可以做到。没想到,这个青年没多久就交出了满意的答卷,最终将这个“无人区”变成了自己的主战场。”
 
  只有一只眼睛,日子是否会黯淡?
 
  只有一只眼睛,生活是否会无助?
 
  只有一只眼睛,美是否与我无缘?
 
  只有一只眼睛,未来该去向何方?
 
  “单眼失明是种怎样的体验?”
 
  在问答社区知乎上,这条关于单眼失明的热门提问中,被数万网友点赞最多的回答,是一个女生讲述自己从小切除右眼球后的人生。从日常生活,到学习知识,从心理健康,到面对未来,在这篇不断更新的回答中,字里行间无不透露出积极面对生活的正能量。而回答这个问题的人,正是“最美支教教师”陈晓婷。“从小时候切除右眼开始,我从来没有自卑过,一直都是积极且自信地活着。我希望能够通过我的人生,激励更多的人去主动拥抱生活。”当被问及为何会在知乎平台回答有关于单眼失明的问题,陈晓婷如此说道。
 
  疯狂的海绵窦脑膜瘤,差点夺走她的全部视力
 
  “一只眼睛也可以做得很好!”和晓婷一样积极且自信地活着的,还有远在大洋彼岸的美丽女士Kaylee。34岁的Kaylee在17岁时右眼就失明了。17岁的Kaylee热爱运动,对于学习也充满热忱。第一次出现身体异常时,她发现右眼看东西模糊,上课期间感觉看不清楚黑板,一阵一阵的眼前漆黑,且时常伴有头痛现象。没有太过放在心上,一个月后,Kaylee发现右眼视力越发严重。Kaylee回忆说:“那段时间,感觉头要炸了一样的痛,非常地痛苦难受。”Kaylee把病情告诉父母,在家庭医生的建议下,前往专门的神经外科中心进行检查。
 
  检查结果令人无法置信,初步诊断结果为:海绵窦区脑膜瘤。提到脑膜瘤,一些患者或许有所了解,脑膜瘤通常是良性肿瘤。对于脑膜瘤,手术一般是根治性的一线解决办法,手术切除程度往往也决定着治愈率的高低。脑膜瘤生长较为缓慢,其出现早期症状平均约为2.5年,长者可达6年之久。脑膜瘤并非绝症,最大程度的安全切除脑膜瘤可延长无进展生存期且能减少相应并发症的发生,按照现在国际通行的颅内脑膜瘤手术切除程度Simpson分级系统,脑膜瘤1级肿瘤全切后10年复发风险仅为9%。
 
  图示:脑膜瘤Simpson分级系统
 
  当面临脑膜瘤位置复杂、体积巨大以及难以切除干净多次复发等情况,选择经验丰富且具有多次复杂脑膜瘤全切经验的手术专家将为自身的良好预后起到积极作用。Kaylee一家没有想到肿瘤会生长在如此复杂的位置上——海绵窦区。
 
  右眼失明,Kaylee努力抗争17年困顿之局
 
  脑膜瘤的治疗方案包括随访、手术切除和立体定向放射外科。海绵窦脑膜瘤是目前最难做到全切除的,只有黏连不紧密且质软的脑膜瘤可以达到全切,但此类只占少数,其他大多数海绵窦脑膜瘤可达到次全切除或部分切除,但术后海绵窦神经功能损伤以及双侧视力损害和三叉神经性面部麻木仍很常见。且对于侵犯视路的肿瘤,不能进行放射外科治疗,否则这些结构接受的射线会超过可接受的最低限度引发重大风险,这类病例有手术指征进行瘤内减压,从而扩大肿瘤与视路之间的空间。因此,肿瘤压迫视神经复合体导致任何程度的视力受损均可作为手术指征。Kaylee的右眼视力已经失去,如果不手术,左眼视力可能随着肿瘤的增大也会逐渐失去。面诊的医生都认为风险过大,她的家人也被告知没有手术希望。
 
  刚从医院回到学校的Kaylee仍积极参加各类活动,但右眼失明让她在一次比赛中失利,没有取得她想要的名次。她也曾想过,如果她的双眼可以看见,是否还能像之前一样在自己喜欢的领域绽放光芒。现实虽不能尽如人意,但是她仍积极对抗这一切,努力活得更出彩。有积极的生活态度与坚定的决心,Kaylee通过自己的奋斗,不仅在如愿进入了自己理想的大学,更是成为一名合格的妻子和母亲。在保守治疗的17年,不论是Kaylee的父母,还是她都不曾放弃寻求最好的治疗。
 
  左眼视力明显下降,只剩下23%的功能,海绵窦手术开拓者为其手术!
 
  对抗过右眼失明的17年,现在左侧视力却只剩下23%的功能了,且一直下降。怎么办呢?伽马刀?射波刀?还是什么都不做呢?必须有所行动了,否则将失去全部视力,面临黑暗一片的世界。为了家人,她决定最后一搏。研读了很多医学论文和著作,他们得知了Dolenc入路创始者、海绵窦手术开拓者Vinko Dolenc教授。Dolenc教授在神经外科手术发展早期,为解决神经外科三座大山之一的“海绵窦区“病变的手术,率先提出硬膜外磨除前床突技术,率先提出Dolenc三角以及处理中央颅底区病变的Dolenc入路,著有学科巨著海绵窦区手术,全球海绵窦病变论坛的创始者,迄今为止被报道海绵窦区手术病例数最多的海绵窦手术大师。
 
  图示:WORLD NEUROSURGERY评选出的最著名的100位神经外科医生中,Dolenc教授就是其中一位重量级的教授。
 
  Vinko V.Dolenc教授关于海绵窦书籍专著
 
  Dolenc教授对于Kaylee的情况,表示必须切除她的肿瘤,而且可以帮助她保全左侧视力,但是由于右眼已经失明17年,无法恢复。
 
  术前MRI
 
  手术过程:
 
  Dolenc教授从左侧进去,观察左侧视神经,磨除骨质,患者骨质异常增生,磨除视神经管之后暴露了视神经,发现硬脑膜对视神经也有压迫。Dolenc教授沿着视神经进行减压,将视神经管里的肿瘤都全部切除。视神经完全松弛,左侧视力被保全。
 
  术中动图
 
  Dolenc教授表示对于这类肿瘤,必须非常谨慎。在这个区域操作必须非常小心,就像在鸡蛋壳上进行打磨一样,不能损伤蛋壳下面脆弱的结构,术中必须非常谨慎小心的处理视神经管里面的视神经。术中磨骨操作为类似这种刷牙的动作,不能像常规那样钻孔,应该将磨头在骨质的表面来回打磨以减少热量对视神经的损伤。
 
  术中操作形象图
 
  Kaylee的手术很成功,肿瘤被全切,无新发神经功能损伤,视神经压迫被解除,视力也保护住了,已经能够恢复到之前的生活。对于Dolenc教授,Kaylee万般感谢,感谢他保住了自己的视力。“虽然现在右眼失明,视力范围远不及常人,但我希望能够通过这一只眼睛,陪伴我的孩子和家人一起迎接更美好的明天。”Kaylee说。
 
  术后动眼动图
 
  海绵窦区脑膜瘤为何如此凶险?
 
  海绵窦(cavernous sinus)是位于蝶鞍两侧硬脑膜两层间不规则的腔隙,左右各一。海绵窦内有颈内动脉和一些脑神经通过,其外侧壁与Ⅲ~Ⅵ对脑神经(动眼神经-滑车神经)的行程关系密切,在临床上颇为重要。在前床突以前的海绵窦外侧壁中通过的结构,自上而下有滑车神经、动眼神经和眼神经,上颌神经则离开了外侧壁斜向外走行;颈内动脉在海绵窦内折转向上。在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中,由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。窦腔内有颈内动脉和展神经通过,展神经位于颈内动脉和眼神经之间,或在窦的外侧壁内。在后床突之后,外侧壁内只有滑车神经(居上)和眼神经(居下)。
 
  海绵窦及其周围病变是神经外科“技术难度最大的”,该区域神经、血管交错解剖高度复杂,涉及多支颅神经、重要脑动脉、巨大静脉丛和脑干。1980年以前,该区域几乎被视为“手术禁区”,手术伴有极高的死亡率和致残率。20世纪80年代初,世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V.Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力,介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。
 
  VinkoV.Dolenc教授剖析海绵窦肿瘤的手术治疗
 
  Dolenc教授指出海绵窦位于中央颅底区,海绵窦肿瘤比较多的来自鞍区,它会影响到Ⅲ~Ⅵ对脑神经,那么也有可能直接长到海绵窦内。肿瘤可以从各个方向蔓延入海绵窦,可以起源于鞍区,也可以从周围别处沿着颅神经侵入海绵窦,侵入海绵窦之后在朝眼眶的地方生长。Dolenc教授着重介绍中央颅底良性肿瘤:超过鞍区的巨大垂体瘤三叉神经鞘瘤脊索瘤,软骨肉瘤,软骨瘤、血管瘤,海绵状血管瘤、胆脂瘤、海绵窦区血栓、海绵窦脑膜瘤等。最重要的一个亚组是侵袭海绵窦的脑膜瘤。垂体瘤占本组序列的24%。这类肿瘤的特点包括因为它是从鞍区长到海绵窦,它可以沿着第三组动眼神经过来引起动眼神经麻痹。起源于鞍区的肿瘤可以自由侵入海绵窦区域,可以沿着颈内动脉间隙和动眼神经的间隙长过来。因该区域解剖关系复杂,肿瘤位置深,内有颈内动脉,周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经和眼神经以及上颌神经等,而成为神经外科手术难题。难点在于如何把肿瘤去掉,如何把后床突肿瘤挖出来。
 
  关于VinkoV.Dolenc教授
 
  VinkoV.Dolenc教授擅长治疗:神经外科显微手术(颅神经及周围神经,脊髓,脑血管),颅底及脊髓肿瘤,神经外科疼痛,外周神经系统及脊髓重生,海绵窦:解剖及手术,下丘脑:解剖及手术等各种高难度神经外科手术。实施了几千例神经外科手术:血管瘤、动静脉畸形和几千和海绵状瘤(3000多例)、中央颅底(CSB)脑膜瘤(1000多例)和听神经瘤(600多例)在《国际神经外科杂志》上发表了逾200篇论文。
 
  Dolenc教授发明的手术入路和贡献
 
  1、最复杂的中央颅底入路Dolenc入路和方案:海绵窦内血管肿块直接显微外科修复手术,以他的名字命名。对颈内动脉眼动脉段动脉瘤使用硬膜内外联合入路;
 
  2、对基底顶端动脉瘤使用经海绵窦-蝶鞍入路;
 
  3、海绵窦解剖和手术;
 
  4、中央颅底区(CSB)的显微解剖和手术;
 
  5、脑动脉周梭形动脉瘤治疗;
 
  6、大动脉瘤切除后的小脑动脉内后侧端对端缝合。

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