高难度远外侧入路发展史-INC国际神经外科医生集团

　　相信神经外科医生对于远外侧入路（far lateral approach，FLA）都不会陌生，远外侧的“远”究竟是多远？是相对于什么而言？有什么优势？适应症是什么？它们的解剖学内核是什么？它们的核心技术环节是什么？针对这些问题，结合国外内学者的一些研究，简单论述一下

　　远外侧入路是什么？

　　远外侧入路中的“远＂和“外”是相对于枕下后正中入路或旁正中入路而言，即采用更靠下和靠外的皮肤切口和骨窗，通过切除枕骨大孔侧方更广泛的骨性结构，如枕鳞、Ｃｌ后弓及侧块、枕骨髁、颈静脉结节、乳突等，以牺牲骨性空间来代替牵拉脑干而创造手术空间，从颅后窝侧、下方显露枕骨大孔区腹侧部的手术入路的集合，其标志为椎动脉的显露或游离。而部分学者则主张凡是手术中涉及乙状窦、寰枕关节、寰椎侧块、颈静脉结节、椎动脉中任一结构都可称之为远外侧入路。

　　基于以上优点，远外侧入路切除枕骨大孔腹侧及腹外侧脑膜瘤已被广大神经外科医生接受。远外侧入路主要包括以下几种：

　　①髁后入路：适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有４例采用该入路；

　　②经部分枕髁入路：适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组１例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外１／３；

　　③经全髁入路：适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除；

　　④髁上入路：即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者；

　　⑤经Ｃ１～Ｃ２关节面侧方联合经部分枕髁入路：适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组１例延髓至Ｃ３腹侧的带状脑膜瘤采用此入路；

　　⑥扩大的远外侧入路：骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。

　　远外侧入路发展史

　　起源：历史总是惊人的相似。1985年Dolenc的硬膜外前床突磨除术奠定了此后的Dolenc入路技术体系，同年Kawase从岩尖出发开创了功成名就的Kawase入路体系，这两种技术的初衷，分别是缘于眼动脉段动脉瘤和基底动脉动脉瘤。通过这两个技术，分隔前中颅窝和中后颅窝的“山嵴”被铲平了。那么，继续往下，另一座阻碍后颅窝和椎管（枕颈交界区）的“山嵴”也该到了摇摇欲坠的时候了，而促使其发生的病变，依旧是动脉瘤——VA-PICA动脉瘤。能追溯到的最早的相关文献来自上世纪70年代。当时的大师级人物Kempe、Drake、Seeger、Hakuba等人的手术图谱，可以看出现代FLA的雏形（图1）。但是当时都将这些入路轻描淡写地描述为常规的枕下后正中入路、单侧枕下外侧入路等等，同时合并了C1后弓的切除术，且一笔带过。

　　图1：从左往右，Kempe（1970）、Drake（1969、1996）、Seeger（1980）、Hakuba（1982）的早期图谱

　　直到1986年，Heros第一次正儿八经地描述了这一入路，非常明确地道出了这一入路的精髓：“The most important aspect of this exposure is a very radical removal of bone in the area of the foramen magnum going laterally as far as the condylar fossa,just posterior to the occipital condyle and just above and behind where the vertebral artery enters the dura”。这就回答了开篇最关键的一个问题——远外侧的“远”到底指什么？

　　飞速发展：最早试图“铲平山嵴”的大师是Seeger，在其1978年的黑白手绘图谱中，提出了枕骨髁部对远外侧入路视野的阻挡，并简洁明了地描绘出了在单纯FLA基础上另需磨除的骨质结构——CF、OC、JT，并开放HC（图2）。由于只是图谱，未做其他进一步细节的说明。这项跨时代的工作，直到1991年才由Seeger本人连同另一位该领域大师Helmut Bertalanffy共同发表（1991，见下）。

　　图2：Seeger（1978）首次提出的扩展入路图谱

　　Seeger和Bertalanffy在1991共同发表论文

　　Seeger和Bertalanffy在1991年终于将他们15年前的经髁扩展理念和实践结果完善后发表，成为该领域的经典之作。这一“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路（图3）的主要核心是进行了FLA的合理有限扩展，包括磨除CF、后内侧部的OC+C1LM、JT，暴露HC；反对当时George和Sekhar提出的过大的不必要暴露（磨除MP、JP，牺牲乙状窦）；而且上述磨除范围不受病变种类影响。至今，这一Bertalanffy版本的transcondylar approach，仍几乎无改动地记载于2012年的第6版施米德克手术学中。

图3：Seeger和Bertalanffy（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　这一入路的最大牌拥护者当属Spetzler和Lawton代表的Barrow团队（1993，1999，2005），他们在此后发表的文献和专著中几乎都采用了Bertalanffy入路的骨质扩展理念，并提出了FLA与联合经岩骨入路继续联合的所谓“combined-combined approach”，惊世骇俗（1994）。

　　此外，还有一位大师George1988年开始涉足枕大孔腹侧入路的扩展探索，早在1980年，他就发表了经“lateral presternocleidomastoid route”从胸锁乳突肌与颈内静脉之间的间隙暴露VA全程的工作，这为这一时期移位V3段VA打下了基础。1988年的这个“lateral approach”，他史无前例地进行了极其外侧的扩展（几乎是后来Sekhar的极外侧入路的原型，见后），磨除的骨质范围包括乳突（mastoid process，MP）后部、JP及整个枕骨髁部（OC、JT没有具体描述，从其它描述和图片中推测），并结扎乙状窦切除其水平部。其扩展之大，令人瞠目结舌，这得益于他对VA和乙状窦的绝佳控制力。当然，他的这组病例中不仅包含枕大孔腹侧脑膜瘤，也包含了颈静脉孔区肿瘤，因此，这一入路对于颈静脉孔区和乙状窦的扩展，更多地可能是为了处理此处的病变，故已经超出了本文要讨论的范畴。但其贡献在于，强调了骨膜下分离技术游离VA避免椎静脉丛出血的技术要领，首次提出了打开C1横突孔后缘、向内下方移位VA的技术，并展示了枕大孔外侧入路的外侧扩展之极限（图4）。