松果体区胶质母细胞瘤案例解读一则-INC国际神经外科医生集团

　　松果体区可出现多种肿瘤组织学，包括实质肿瘤、神经外胚层肿瘤、生殖细胞肿瘤和脑膜肿瘤。松果体区的胶质瘤包括原纤维性星形细胞瘤、毛细胞性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤。多形性胶质母细胞瘤(GBM)很少在松果体区发现。本文介绍了一个松果体区原发性胶质母细胞瘤（GBM）的病例，讨论了临床过程、影像学表现和治疗方法。

　　病史摘要：

　　一名64岁男性，无明显既往病史，表现为垂直复视，头痛3周，失眠6个月。他的神经检查显示右颅神经四型麻痹和步态困难。在首次出现后1个月，随后的CT成像显示松果体区有一个边缘不良的高密度肿块。胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描和整个脊柱的核磁共振成像显示没有转移疾病的证据。大脑的核磁共振成像显示了一个不均匀增强的松果体块，大小为2.3厘米× 2.5厘米× 2.3厘米(图1）。由于其位置，病变被认为是不可切除的，并进行图像引导立体定向针活检。病理显示一个由明显非典型细胞组成的高级别神经胶质瘤，许多细胞具有巨大的细胞核，并含有丰富的有丝分裂活性、多个微血管增生病灶和假坏死区，符合GBM，世界卫生组织四级(图2）。肿瘤呈阳性O-6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化，异柠檬酸脱氢酶1/2突变阴性。患者的GBM采用同步放化疗，随后辅助化疗。患者接受调强放射治疗，包括沿增强肿瘤和周围水肿的白质束2厘米的边缘，还覆盖临床目标体积中的第三和第四脑室、侧脑室、脑导水管、顶盖、部分丘脑和部分脑干。大部分侧脑室被覆盖，但由于担心额外的毒性，角的较末端被排除在外，考虑到所治疗的脑体积，优势池不是特别针对的。根据先前描述松果体区GBMs软脑膜疾病传播倾向的临床报告，努力覆盖大部分脑室。在较初的放射治疗计划后，对沿白质束边缘2厘米的增强肿瘤增加10戈瑞。组合放射治疗计划如图所示（图3）。患者在放射治疗过程中使用了地塞米松，因为担心放射治疗可能会加重局部水肿，从而导致脑导水管阻塞。

图1：初始表现时的轴向(A)和矢状(B) T1增强和T2液体衰减反转恢复(C)图像。

图2：苏木精和伊红染色显示肿瘤坏死20×(A)，核分裂象40×(B)，微血管增生40×(C)。

图3：放射治疗计划的剂量分布的轴向和矢状视图与剂量-体积直方图。

　　患者在放化疗过程中出现脱发和不良事件通用术语标准4版1级皮炎，但对同期放化疗耐受良好。每日CT扫描用于放射治疗的图像指导，在治疗期间没有脑积水发展的迹象。放射治疗结束后4周的MRI显示松果体GBM的大小轻微减小至2.3 cm×2.0 cm×1.9 cm。他继续使用替莫唑胺维持治疗，每28天服用5天，第一个周期为150mg /m2，随后的周期增加到200mg /m2。

　　在活检58周后进行MRI检查，发现在脑干和顶叶有两个新的病灶，都在先前的放射治疗范围内。全脊柱MRI未显示任何液滴转移，腰椎穿刺也没有脑脊液播散的任何迹象。在替莫唑胺治疗中，每3周加入7.5 mg/kg贝伐珠单抗(5)。17个周期后停用替莫唑胺，活检后共88周。由于步态障碍恶化的临床症状，这与MRI发现的放射治疗范围内的梗死相一致，活检后129周，贝伐珠单抗被停用，随后每2个月进行一系列MRI以密切监测他的病情。在首次活检后146周进行的磁共振成像，与活检后111周开始的多项先前研究进行比较，显示松果体肿块的大小从11毫米× 11毫米细微地逐渐增加到14毫米× 11毫米，融合的脑室周围白质T2/液体减弱了非特异性和稳定的反转恢复高强度，这在活检后166周的磁共振成像中得到再次证实(图4)。