松果体区肿瘤手术入路解读：纯神经内镜幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤

　　松果体区肿瘤手术入路解读：松果体区肿瘤被重要的血管和神经所包围。由于距离远，显微镜下光线差，手术可能会有困难。深静脉损伤可能导致死亡。由于强光、宽视野和对周围脑组织的牵拉较小，神经内窥镜已经被越来越多地应用。松果体区肿瘤的纯神经内镜切除术在国际范围内均有报道。越来越多的神经外科医生接受了这种手术。松果体区肿瘤手术入路见下图图解

 

　　图1，神经内窥镜下松果体区的解剖；a切除小脑蚓上静脉，暴露四叠体池；b打开增厚的四叠体池蛛网膜；c松果体的暴露；d和e松果体的外围结构；f切除松果体后的三脑室

 

　　图2，松果体区肿瘤手术入路解读，神经内镜下切除松果体区肿瘤:a患者的侧卧位；b暴露小脑蚓部上桥静脉；c暴露四叠体池；d肿瘤的暴露；e分块切除肿瘤；f肿瘤切除后暴露三脑室

 

　　神经内窥镜具有全景、近距离观察、细节清晰、光线理想等优点。对于脑积水、脑肿瘤和蛛网膜囊肿，神经内镜可以在程度上替代显微镜下手术。神经内窥镜通常用于松果体区和ETV的肿瘤组织的活组织检查以治疗脑积水。随着设备的发展和技术的提高，神经内镜越来越多地用于切除松果体区肿瘤，这要求松果体区的解剖结构清晰可见。松果体区的上界是胼胝体压部和中间体，下界是四叠体和中脑顶盖，前界是三脑室后部，后界是上蚓部。模拟幕下小脑上入路时，通过幕下间隙可以看到大脑大静脉、基底静脉、蚓上静脉和双侧大脑内静脉等脑深部静脉系统。回顾松果体区的解剖结构有助于缩短手术时间和提高手术质量。

 

　　松果体区肿瘤的手术入路包括枕部经天幕通道(Poppen入路)、幕下小脑上通道(Krause入路)、后部经胼胝体纵裂入路和经皮质脑室入路。从Poppen通道可以清楚地看到大脑大静脉和四叠体静脉网，但它可能导致枕部偏盲。但是，盖伦静脉前面的肿瘤是看不到的。经胼胝体穹窿入路的优点是不会阻塞引流静脉，但可能导致术后缄默症和记忆障碍。侧脑室走廊可能需要皮质损伤，术后可能诱发癫痫。这些方法通常在显微镜下进行。为了暴露肿瘤，需要用脑牵开器牵拉脑组织，可能会造成术后小脑水肿。

 

　　幕下小脑上通道(Krause入路)较早由Krause于1926年使用。这种方法利用小脑和天幕之间的自然通道进入松果体区，可以利用大脑大静脉下方的空间减少对周围组织的损伤[8].适用于盖伦静脉复合体以下的肿瘤。松果体区的大多数肿瘤可以通过该通道切除9].在显微镜下切除肿瘤时，小脑自然下垂。小脑和天幕之间有天然的间隙，但视野没有完全暴露。手术过程中患者经常需要坐位，容易引起气体栓塞等并发症。神经内窥镜可以提供足够的手术视野。手术期间病人可以保持俯卧位。不需要拉脑暴露肿瘤，减少了术后小脑水肿等损伤。

 

　　松果体区的肿瘤占全部中枢神经系统肿瘤的3-8%。病理类型包括生殖细胞瘤、非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(畸胎瘤、胚胎癌、绒毛膜癌)、松果体实质肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)、胶质肿瘤(室管膜瘤)和其他肿瘤(海绵状血管瘤和脑膜瘤)。肿瘤位于大脑深处，周围有重要的血管和神经组织。因此，手术是危险和困难的。患者通常还患有脑积水，这进一步增加了手术的复杂性。手术切除仍然是大多数松果体肿瘤较重要的方法，生殖细胞瘤除外。后者在通过肿瘤活检明确诊断后，可以用放疗和化疗进行治疗。在一些病例中已经进行了松果体肿瘤的立体定向活组织检查，但是它通常引起并发症，例如术后出血。

 

　　大约60%的松果体区肿瘤是生殖细胞瘤。生殖细胞瘤多见于25岁以下的年轻患者。卵黄囊是一种恶性非精原性生殖细胞肿瘤，其发病率在松果体区高于鞍区。海绵状血管瘤是一种海绵状血管畸形，是脑血管畸形的一种，其发病率为0.9%。

 

　　神经内镜并不适用于全部的松果体肿瘤。对于质地坚韧、明显钙化、血供丰富且被动脉包围的肿瘤，应谨慎使用。坚韧钙化的肿瘤，神经内镜难以切除，增加了手术难度。在神经内窥镜下，富血供肿瘤会出现大量出血，这增加了手术风险。肿瘤较好局限于四叠体池，不要超出胼胝体压部和盖仑下，两侧不要超出枕部2因为在神经内镜下切除肿瘤是顺利可行的。在我们的模拟神经内窥镜手术中，由于解剖结构的限制，很难超越P3和盖伦静脉的两侧。

 

　　总之，通过纯粹的神经内镜幕下小脑上走廊，可以完全可视化松果体区的解剖结构，并有足够的手术空间。术前多方位的MRI和CTA检查对于完整的神经内镜手术至关重要。