从眼前闪光如闪电到松果体区肿瘤：CT、MRI、MRS与活检皆陷困境，诊断如何一锤定音？-INC国际神经外科医生集团

　　松果体区肿瘤并不常见，这些肿瘤中仅14–30%起源于松果体实质，大部分是生殖细胞肿瘤。松果体实质肿瘤来源于松果体细胞或其前体细胞，与松果体区其他肿瘤不同。在松果体实质肿瘤中，松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤各占约45%，中间分化型松果体实质肿瘤占剩余的10%。松果体母细胞瘤主要发生于儿童，而松果体细胞瘤最常见于25-35岁的成年人。松果体实质肿瘤常因压迫中脑导水管而出现梗阻性脑积水的症状和体征。它们也可能因局部压迫脑组织、扭曲重要解剖结构（如四叠体板）而引起相应症状。由于报道病例数量较少，松果体实质肿瘤，特别是中间分化型松果体实质肿瘤的分类仍存在争议。对其临床行为所知甚少，最佳治疗方案尚未确定。

　　本文中，一位44岁男性患者，因复视和步态障碍就诊，影像学发现其第三脑室后部有一个2.2×2.2厘米的中线占位，并继发了梗阻性脑积水。在进行了CT、MRI、MRS成像以及活检后，均出现诊断难的问题。生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、高级别室管膜瘤、原始神经外胚层肿瘤……最终，该肿瘤被证实为中间分化型松果体实质肿瘤。术后，患者接受了放疗。研究表明，中间分化型松果体实质肿瘤，只要肿瘤大小允许，应尽可能全切。

　　临床表现与治疗过程

　　44岁的米卡，发现左眼出现短暂性闪电样视觉障碍，持续了4周，还出现了眼后压迫感、轻微头痛和步态障碍等症状。神经外科检查发现在米卡的松果体区前方的第三脑室内有一个2.2 x 2.2厘米的占位。中脑导水管受阻，导致梗阻性脑积水，诊断不明。CT扫描显示微钙化，提示生殖细胞瘤或松果体细胞瘤。

　　图1术前矢状位(a)、冠状位(b)及轴位(c)对比增强T1加权磁共振成像；肿瘤在T2加权成像上呈高信号(d)

　　医生还进行了磁共振波谱成像，结果高度怀疑为神经元起源的高度恶性肿瘤，比如高级别室管膜瘤。由于缺少脂质峰，所以生殖细胞瘤的可能性降低。鉴于患者年龄和肿瘤位置，松果体实质肿瘤的可能性似乎也不大。

　　肿瘤标志物，包括甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素β亚基，均在正常范围内，分别为2.0 ng/ml和0.1 IU/l，胎盘碱性磷酸酶也未检出阳性结果。

　　总之，肿瘤类型仍不明确。考虑到患者因梗阻性脑积水出现症状，我们将一根脑室外引流管置入右侧侧脑室。此外，我们对肿瘤进行了立体定向活检。这些操作无术中并发症。脑脊液引流几天后，步态和视觉障碍得到缓解，患者不再头痛。CT扫描显示脑室大小有所减小。脑脊液样本同血清样本一样，AFP和β-HCG未升高，分别为0.6 ng/ml和0.5 IU/l。

　　术中涂片标本的组织病理学检查显示为部分多形性肿瘤，细胞呈圆形。初步诊断为生殖细胞瘤或原始神经外胚层肿瘤。

　　对石蜡包埋组织的进一步检查显示，这是一个主要由圆形细胞组成的高细胞密度肿瘤。可见少数有丝分裂；MIB-1指数为10%。未见坏死，胶质纤维酸性蛋白、Lu5、PLAP或嗜铬粒蛋白免疫反应为阴性。肿瘤表达神经元标记物，如突触素、神经元特异性烯醇化酶和微管相关蛋白2。考虑到立体定向活检样本较小，诊断为恶性、神经元分化的肿瘤，例如神经母细胞瘤或原始神经外胚层肿瘤，并进行进一步评估。

　　出乎意料的是，进一步的评估结果为中间分化型松果体实质肿瘤。因此，医生选择进一步开颅手术。术中，由于肿瘤与大脑内静脉紧密粘连，不得不残留一小部分肿瘤，最终证实是中间分化型松果体实质肿瘤。

　　术后磁共振成像显示，第三脑室左侧背侧有预期的少量肿瘤残留，伴有颅内积气，但无并发症。脑脊液梗阻已解除；因此，4天后拔除了脑室外引流管。术后眼科检查显示眼球运动正常，无复视。左侧视盘仍有水肿，但正在缓慢消退。

　　图2术后早期矢状位、轴位及冠状位对比增强磁共振成像扫描

　　患者随后接受了放疗。患者每3个月随访一次，在一年随访时，影像学上未见肿瘤再生长证据，患者已重返工作岗位，无神经功能障碍。

　　案例讨论

　　松果体实质肿瘤及其他脑室内或松果体区病变常表现为脑积水或局部脑组织受压的症状和体征。如果肿瘤可切除，切除后脑积水可能消失，则无需分流——暂时的脑室外引流可能就足够了。如果肿瘤无法切除，从而需要更长时间来解除脑脊液通路梗阻，则长期留置脑室外引流管感染风险很高。在这些情况下，将需要永久性的分流手术。由于可植入的分流系统有感染或功能障碍的风险，内镜下第三脑室造瘘术可以方便地进行，成功率高且并发症少。

　　回到上述案例的诊断难题，事实上脑瘤的影像检查是无法百分百确诊的，活检也可能存在偏差。下面这则中分化松果体实质肿瘤案例，在术前也一度以为是良性，术后没想到竟是偏恶性。

　　“良性表现”的脑瘤术后竟是恶性！

　　36岁的晴晴因鼻炎查出松果体占位性病变，当时大小为16*15*12mm，无特别神经功能障碍，随后进行颅脑核磁MRI，医生建议先观察3个月。复查时，医生建议手术治疗，但风险过大。考虑到手术风险，晴晴选择继续保守治疗。再次复查时，出现脑积水，偶有眩晕、脑涨。担心焦虑的晴晴最终还是决定手术解决这个问题。在首都医科大学附属北京天坛医院，巴教授成功主刀完成这台交流手术，手术全切肿瘤。术后即清醒，无新发神经损伤。术后1周后，术后病理结果为WHO2-3级中分化松果体实质肿瘤，根据巴教授建议患者及时进行放化疗。

　　松果体实质肿瘤，特别是中间分化型松果体实质肿瘤是罕见的肿瘤实体。基于组织学的研究数据显示，该类肿瘤5年无进展生存率及总生存率分别为42%—82%及39%—84%；WHO 2级与3级之间的预后差异在现有文献中存在相互矛盾的报道。在经分子学分类的队列中，中等分化的松果体实质肿瘤患者预后相对可接受，5年无进展生存率/总生存率为81%/86%。

　　手术切除具有可行性，相当比例的患者可实现大体全切除，多数研究将GTR列为推荐目标。辅助放疗方面，不同放疗均有使用，但针对特定患者群体（3级、转移性或次全切除）的辅助放疗获益尚未明确。化疗方面，目前尚无标准化方案。

　　结论

　　中间分化型松果体实质肿瘤的预后与松果体细胞瘤相似，因此我们主张采用相似的治疗方案。如果可行，应尽可能最大范围切除肿瘤，并密切随访患者病情。术后任何残留肿瘤或肿瘤复发都应进行辅助放疗。

　　以上研究来自INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授。