松果体区肿瘤可以不开颅手术吗？-INC国际神经外科医生集团

　　松果体区肿瘤的位置深在、周围解剖结构复杂，且毗邻重要的血管神经结构，故而手术切除困难，风险较高，该区域手术死亡率曾高达５０％～７０％。随着显微神经外科技术的

　　不断提高，其死亡率下降，但仍达５％～２０％。尽管目前显微神经外科技术的发展已使大多数松果体区病变患者能够得到合适的治疗，但显微镜下光照不足、术野较深，导致手术操作困难，且该区域深静脉众多，如损伤可能导致患者死亡，同时开颅手术对脑组织的牵拉损伤仍难以避免，手术全切除肿瘤仍是神经外科医生面临的较大挑战。神经内镜由于具有良好的照明、视野开阔、可抵近观察等优势，其应用越来越广泛。

　　枕部经小脑幕入路（Ｐｏｐｐｅｎ入路）和幕下小脑上入路（Ｋｒａｕｓｅ入路）常被用于切除松果体区肿瘤，前者适用于病变主体位于Ｇａｌｅｎ静脉复合体以上的肿瘤，但存在牵拉枕叶组织而造成视辐射损伤的可能。幕下小脑上入路利用小脑与小脑幕之间的自然通道进行手术，适用于病变主体位于Ｇａｌｅｎ静脉复合体以下的肿瘤，绝大部分松果体区肿瘤可采用这一手术入路。经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤时，需熟悉这一手术入路相关的解剖结构。切开四叠体池内的蛛网膜后，可显露深部静脉系统和肿瘤，Ｇａｌｅｎ静脉和大

　　脑内静脉位于松果体上方，小脑上蚓静脉在其后方，丘脑、脉络膜后内侧动脉、大脑后动脉和基底动脉在其外侧，四叠体板、滑车神经、小脑上动脉和小脑上蚓部在其下方。大多数松果体肿瘤的血运并不丰富，其重要的血液供应来自大脑后动脉的脉络膜后内、外侧分支，偶尔也来自小脑上动脉。

　　在显微镜下经幕下小脑上入路切除肿瘤时，小脑呈自然下垂状态，但由于小脑与小脑幕之间的空间狭小，术野显露不完全，而且患者在手术过程中常需采取坐位，可能导致气颅、气体栓塞等并发症。此外，因术野较深、照明不足，手术操作困难，如发生深静脉的损伤常导致患者死亡。神经内镜具有全景、近距离观察，手术细节清晰，照明良好等优点，越来越多地用于松果体区肿瘤手术。

　　神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的优势如下：

　　（１）采用气动臂和床头抬高１５°侧俯卧位，避免了显微镜下半坐位或坐位可能造成的气颅、气体栓塞等并发症，且便于术者操作。

　　（２）下压小脑蚓部后，小脑幕与小脑上表面之间可形成非正四椎体形天然手术通道，内镜在气动臂支撑下于１２点钟方向置入后，术者可清晰辨认小脑中脑裂静脉、大脑内静脉、Ｇａｌｅｎ静脉等结构，且能够从静脉间腔隙进行操作，从而解决了显微镜下手术盲区的问题，提高了肿瘤的全切除率。

　　（３）对于松果体区肿瘤，可先行经神经内镜下三脑室底造瘘术，但部分患者予肿瘤切除后，由于三脑室后部的开放及中脑导水管的压迫解除，其梗阻性脑积水在术后得以缓解。

　　神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的要点，包括以下几个方面：

　　（１）与传统显微镜手术入路一致，施行神经内镜下经幕下小脑上入路亦需充分显露横窦和窦汇的上缘，必要时需向上牵拉窦汇和横窦以增大手术空间。

　　（２）可选择性离断上蚓静脉组的部分桥静脉，以获得最佳手术视野。而小脑半球上静脉组的桥静脉在不影响手术操作时应尽可能保留，其损伤可造成小脑缺血和水肿，术前应充分

　　评估，对桥静脉的取舍要慎重考虑。

　　（３）由于受小脑上蚓部的遮挡和不同倾斜度小脑幕的影响，松果体区病变可能位于手术平面下方，可在术中向下牵拉小脑蚓部、必要时予以部分切开。

　　（４）脉络膜后内侧动脉是松果体血液供应的主要来源，在松果体肿瘤中常被推向一侧，术中在双侧大脑内静脉间隙处进行操作时，应避免从小脑幕缘及Ｇａｌｅｎ静脉后方分离，以减少损伤脉络膜后内侧动脉的风险。

　　对于神经内镜下切除松果体区肿瘤，首先应熟悉幕下小脑上入路的相关解剖，亦需要前期神经内镜下手术操作技能的储备，同时气动臂及其他内镜细致器械也必不可少。此外，神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤也存在一些非手术适应证，如不适用于明显累及小脑幕以上以及自丘脑或胼胝体侵入三脑室的病变，位于小脑中脑裂下部的病变运用此入路切除亦比较困难。

　　综上，神经内镜具有可近距离成角观察的优势，通过气动支撑臂在直视下双手操作，使得经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤具有良好的顺利性和合适性。

　　INC神经内镜手术教授

　　法国Sebastien Froelich教授