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脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

编辑:INC|发布时间:2021-11-16 16:37
医生,我的脑瘤手术成功率有多高?风险大吗? 这可以说是脑瘤患者问到的最多的问题了! 这个问题实际上很难精准回答, 因为患者、家属以及医生对于成功的界定标准都不一样 到底...

脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

“医生,我的脑瘤手术成功率有多高?风险大吗?”

这可以说是脑瘤患者问到的最多的问题了!

这个问题实际上很难精准回答,

因为患者、家属以及医生对于“成功”的界定标准都不一样……

  到底脑瘤手术怎样才算成功呢?不同的病情、术后的恢复情况以及大家的心理预期各有偏差,那么手术成功率自然也都差异很大。接下来,从两个真实的患者案例入手,INC来为大家不同脑瘤的患者达到什么样的治疗效果才算是医生和患者眼中的“成功”。

  高位颈髓海绵状血管瘤,全切后治愈

  严女士罹患高位颈髓海绵状血管瘤,病变深藏在高位颈髓腹侧且压迫脑干。三次出血,部分脑干组织已经受损。最后一次出血后患者基本以全休为主,不敢有任何大的活动,不能激动,随时都需要提心吊胆。面对严女士这个让国内很多大医院专家告知手术风险极高的复杂病例,INC巴特朗菲教授使用其首创的神经外科最难手术入路之一“远外侧入路”为其全切肿瘤。术后无任何神经功能损伤,目前生活已经可以完全自理。

脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

严女士术前术后MRI对比

  这种脑海绵状血管瘤一经全切,可以达到治愈效果,脑干手术成功率可以说是达到了百分百,对于严女士来说,从术前差点瘫痪到如今的正常生活,她相当于从鬼门关捡回了一条命。对于医生而言,如此高难度的脑深部病变能达到全切,主刀医生的高超手术技术可见一斑,这个成功的脑瘤手术可以称得上神经外科领域的典范之作。

  2、穿刺活检为四级,开颅手术病理证实为低级别

  正在校读书的21岁花样少女小林不幸患了脑干胶质瘤,为了确诊,先是做了单纯穿刺活检病理为(左桥脑)弥漫性中线胶质瘤(H3K27M阳性,WHO IV级)。看过很多大医院,均不建议手术,预后差,所剩时日不多,整个家庭都几乎放弃了希望。为求一线生机,一家人找到INC德国巴特朗菲教授再次评估手术方案,并回复可以手术切除。最终,教授为小林次全切了至少90%的肿瘤,占位效应引起的脑干神经损伤解除。术后病理为低级别的毛细胞星形细胞瘤,小林可长期如常生活。

脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

小林术前(左)术后(右)MRI对比

  小林的脑干胶质瘤虽未获得全切,但已经得到了最大程度的成功手术治疗,她的症状很快缓解。最重要的是,多亏了这次手术以及术后的病理检查,小林并非活不过一年的四级胶质瘤,而是属于预后良好的低级别胶质瘤,后续定期复查随时关注肿瘤增长变化即可。

  对于不同病情的患者来说,这些都可以说是手术成功——患者顺利下了手术台。术后患者顺利恢复意识清醒。术后有了相关的神经功能障碍,但是后期慢慢恢复了,也算成功。有时候为了全切除或者多切除病变,不得已而牺牲了一些功能也算成功。对于一些救命性手术,保住了性命,也算成功。

  但是对于神经外科医生而言,由于影像技术和显微外科的进展,脑肿瘤开颅手术技术已经得到极大的发展。随着灵活的手术入路,皮层和皮层下定位及MRI导航技术的发展,先前认为不可能切除的肿瘤,现已有能力切除。随着这些技术的进步,已由之前简单的强调死亡率最小化转为强调发病率最小化,同时还应实现最大程度切除,以使患者获得最佳治疗效果。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员德国巴特朗菲教授在多次的国内外会议中所强调的:“神经外科手术是一门艺术,作为神经外科医生,我们必须像工匠一样,经年累月地训练自己的技能。”

脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

  1.一千个读者就有一千个哈姆雷特,每个患者都很独特。

  2.每个医生的技术不一样,只有你的主刀医生才可以准确评估手术成功率。一些经验丰富的神经外科医生可以评估手术切除率,甚至术后并发症发病率。

  3.成功率是大量病例的统计结果,对于个体病人意义不大,对于个体只有0或1。

  4.手术只是整个治疗过程中的一个最重要环节,还有术后治疗,术后康复等,即使手术成功,并不意味着治疗就成功结束了。尤其对于术前本身就有神经功能损伤的患者,很多功能的恢复需要术后的康复锻炼。

  脑肿瘤手术的安全性一直是世界神经外科医生们共同面临的极大挑战。大脑内部密布着各种与身体功能密切相连的神经、血管,其复杂性不言而喻。而神经外科医生进行的脑肿瘤切除手术,稍有差池就会造成失明、失语偏瘫、癫痫等大脑功能损伤,而当肿瘤位置处于脑干、胼胝体、丘脑、脊髓等“手术禁区”内,手术难度和风险更是难以想象。想要成功手术,如何避免诸多术后并发症、如何最大程度切除肿瘤尽可能避免复发成为中外神经外科医生们面临的极大考验。

脑瘤手术怎样才算成功,如何争取最大的手术成功率?一文了解清楚

图示:大脑的重要结构

  那么什么决定着脑瘤的手术成功率?

  临床经验分析表明,脑肿瘤手术切除的程度与预后密切相关,目前手术原则仍是在安全的前提下最大范围地切除肿瘤。经研究总结,很多长期生存的患者经过了积极规范化的手术,实现极大范围的肿瘤安全切除,复发后手术仍是首选的治疗策略。

  何以同样的肿瘤会有不一样的切除率和预后?其实,不同的治疗时间、不同的治疗选择、不一样的手术水平乃至不一样的手术治疗设备……都切实影响着切除程度的大小以及预后。

  1、及时的首次手术是脑瘤良好预后的基础:第一次手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。首次治疗时,脑内的解剖结构比较清晰,手术中医生在手术时,对肿瘤和正常组织容易区分,肿瘤切除率高,神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时,脑内存在大量的粘连与瘢痕,肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意,或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者,效果一次比一次差。若第一次手术切除率低,肿瘤难免复发,手术难度也进一步增高。如果能在首次手术达到全切,则后续的放化疗将有良好基础,复发周期将大大延长。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗,并不能根本解决问题。

  举个例子,有的患者在发现脑瘤后,认为在哪里做都一样,又或者想省钱或怕麻烦,找了附近医院住院手术,但位置深、肿瘤巨大,血供关系密切,医生不敢全部切除,只能切部分。术后患者再转诊,只能再次手术进行切除,不但没有省钱省事,反而增加了经济负担和患者的痛苦。还有的胶质瘤的患者找到外科技术好的神经外科医生做了手术,手术很成功。但是对于术后放化疗放松了警惕。让本该继续行放疗化疗的患者进行简单的观察随访,甚至不够对症下药的化疗。结果肿瘤短期内复发,患者不得不再次手术,然后再行放化疗。

  2、脑瘤的病理类型和位置对脑瘤的切除率有重要影响:具体脑瘤能切除多少,也与肿瘤的病理类型及生长位置密切相关,如果肿瘤属于低级别的良性肿瘤,一般边界清晰,切除难度较低,而当脑瘤级别较高,一般边界不清晰,难于切除。此外,当脑瘤处于脑干、丘脑、斜坡、枕骨大孔、颈静脉球、颅颈交界区、高位颈髓、大脑功能区、松果体、鞍区等含有复杂神经血管的位置,切除的难度更大,风险更高,这对于手术专家及团队的技术水平提出了更高的要求。

  3、病人一般状况及神经系统状态:这些主要包括患者患病时的年龄、身体一般情况及其他伴随疾病等,很多疾病往往发病越年轻,预后相对越好,是预后良好的独立因素之一,比如高级别胶质瘤,多个研究及临床共识都指出患者年龄<50岁的远比年龄大的预后好。高龄患者往往身体抵抗力、营养状态等各种状况差,难以耐受手术,甚至连保守治疗如放疗、化疗都耐受不起,那这样的患者预后也是很不乐观。还有,患者是否伴随高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病,需要多系统治疗,也会是影响预后的一个较重要因素。

  3、手术团队的技术水平和成功经验是关键:脑瘤能切除多少,一大决定性因素即是主刀医生的技术水平以及手术团队的配合能力。位置复杂难于全切时,为了避免了徘徊犹豫期间进行的一些不必要的治疗措施,甚至是不可逆转的手术,最终可以增加更多的生存机会。建议首先寻求手术的最优化,选择医院重在主刀医生的选择,手术医生的能力、技术水平和成功案例。这就是为什么越来越多的患者愿意前往北上三甲医院寻求治疗,甚至出国治疗。

  4、安全的手术技术、手术入路可保证良好术后生活质量:对于复杂位置的脑肿瘤患者来说,手术切除难度较大,风险较高,这需要成熟的手术团队明确好安全的手术技术、手术入路等。同时,为保障术中不造成相关的神经功能损伤,具体仍要根据肿瘤的生长方向和大小对以上入路而做适当修改。

  5、尖端的手术设备将进一步提高脑瘤切除率:为使脑瘤达到全切,近年来,许多术中辅助设备应运而生,如“术中实时监测地图”术中磁共振成像iMRI系统能术中精准定位病变所在位置,帮助主刀医生定向“攻破”肿瘤;而“大脑GPS“术中神经导航能够实时知道脑肿瘤的具体位置,手术医生可以判断到重要的脑功能区和神经纤维的距离有多远,能安全地切除到哪里;对大脑神经实时监控的术中神经电生理监测则用于反映患者术中的神经系统功能状态,通常依靠术中神经电生理监测来指导外科手术操作,并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。

  6、术后完善的辅助治疗、康复治疗策略:成功的手术对于不同良恶性的肿瘤和时间段都有不同的定义,手术是否成功也还取决术后的治疗和康复。对于很多良性肿瘤患者,全切后无危险因素只需要定期随访观察,如果有功能神经缺损,再定期的康复锻炼治疗,微创良好的满意的生活状态和质量,便是较成功的治疗,如果患者经此治疗生存了很久,甚至超过了预期的生存期,可以说是很成功的治疗了。如果是恶性肿瘤,手术治疗往往是其中一大关,成功手术后,再成功的放化疗,再成功的康复锻炼,这样或许才有机会在这场抗战中赢得的成功。有时疾病这样成功的治疗也抵抗不住这来势汹汹的疾病进展恶化,比起20多年前,这种情况在当今已经好许多,当今的医生已经有了更多应战治疗的良方,更多的研究也在致力于改善癌症的结局。

  参考资料:doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch01

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